什么是高尿酸血症？
人体内有一种物质，称为嘌呤，是构成生命的最基本要素-脱氧核糖核酸即DNA的重要成分之一。其80%经体内细胞代谢产生，20%来自食物。嘌呤在体内进行代谢，最终变成尿酸并随尿液排出体外。任何原因都可能导致尿酸生成过多或排泄过少，使血尿酸含量增加。无论男性或女性，非同日2次血尿酸大于＞420umol/L，即为高尿酸血症（HUA）。
本 期 嘉 宾
复旦大学附属闵行医院全科医学科主任
全科住培基地副主任、全科教研室主任 主任医师
刘梅
尿酸升高会带来怎样的危害
男性脱发：雄激素性脱发（AGA）是一种常见的男性脱发类型，研究发现并表明男性高尿酸血症与AGA之间存在显著的相关性，尤其在早发AGA患者中（＜30岁）。
痛风：尿酸在血液中溶解度有限，尿酸盐结晶后非常容易沉积在人体大小关节、肾脏等组织器官，形成的“小石头”突然刺激足、踝、手腕、手指等部位，产生剧烈疼痛感，可以自行缓解，但会反复发作。
高血压：HUA是高血压的独立危险因素，有研究显示血尿酸水平每增加59.5umol/L，罹患高血压的相对危险度增加25%。
心力衰竭：是大多数心血管疾病的最终归宿。高尿酸血症是心衰的危险因素，与其发生、发展及预后均密切相关。心力衰竭患者中高尿酸血症的患病率高达55%-60%，且心力衰竭越严重，其血尿酸水平越高。
动脉粥样硬化：可溶性尿酸可直接损害血管内皮细胞，尿酸浓度越高对内皮影响越大。
肾脏损害：meta分析表明，痛风是慢性肾脏病（CKD）和肾结石的独立危险因素。
血脂代谢异常：HUA与血脂代谢异常尤其相关。研究发现，高尿酸血症患者的高甘油三酯、高低密度脂蛋白的发生率都要显著高于对照组。
糖尿病：HUA患者发生糖尿病的概率约为正常人的两倍。
无症状高尿酸血症的治疗原则？
无症状高尿酸血症对机体存在多方面的损伤，因此需要早期干预及治疗。根据血尿酸升高的程度及是否合并心血管危险因素给予分层管理，具体如下:
①一经确诊高尿酸血症，不管有无痛风发作都要给予生活方式干预治疗；
②血尿酸水平＞540μmol/L，不管是否合并心血管危险因素都要开始降尿酸药物治疗，治疗目标尿酸＜420μmol/L，但不建议血尿酸降至180μmol/L；
③血尿酸＞480μmol/L同时合并尿酸性肾石症或肾功能损害（≥G2期）和/或糖耐量异常或糖尿病以及心脑血管危险因素（高血压、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全），需要开始降尿酸药物治疗，治疗目标尿酸＜360μmol/L，但不建议血尿酸降至180μmol/L；
④480μmol/L ≤血尿酸≤540μmol/L，同时不合并心脑血管等危险因素，可先进行生活方式干预3~6个月，如果血尿酸仍然>480μmol/L，即开始降尿酸药物治疗。
无症状高尿酸血症的生活干预方式？
①多饮水，不饮用啤酒等酒类；
②高脂肪食物会减少尿酸排出体外，需要减少摄入；
③饮食原则：亲近低嘌呤，适量中嘌呤，偶尔高嘌呤。动物内脏、贝壳类海产品、带鱼、沙丁鱼、浓汤等为高嘌呤食物；
④限制长期摄入增加血尿酸水平的药品：利尿剂、阿司匹林和环孢霉素等；
⑤增加有氧运动，促进尿酸排泄；
⑥非药物方法应用后，血尿酸仍大于480μmol/L，需要用药物治疗。
有症状高尿酸血症的非药物治疗？
①戒烟戒酒，每日饮水2000ml以上；
②应用低热量食谱，保持标准体重，避免高嘌呤食物，多进免嘌呤或少嘌吟食物：牛奶、蛋类、米面、麦片、新鲜蔬莱、鲜果等；
③防止剧烈运动或突然受凉、过劳及过分紧张；
④减少富含果糖的饮料摄入；避免饮用浓茶、咖啡、可可等饮料；⑤控制体重；⑥规律饮食、作息及运动。
何时启用降尿酸药物？
对于符合以下临床情况的痛风患者可以开始药物降尿酸治疗：
①痛风性关节炎发作≥2次/年。
②痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：有痛风石、泌尿系结石、慢性肾脏病（CKD）3期以上。
以下患者建议结合专科医生意见决定降尿酸治疗：
痛风性关节炎发作1次合并以下任何一项：
①年龄＜40岁；
②血尿酸＞480μmol/L（8.0mg/dl）；
③合并高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全患者。
用药时机：痛风发作期间开始降尿酸治疗，效果优于发作控制后。
治疗目标：血尿酸痛风急性发作时该如何处理？
痛风急性发作应尽早治疗，主要目的是控制炎症和疼痛，非甾体类消炎药（NSAIDs，如依托考昔、双氯芬酸钠、塞来昔布）和秋水仙碱是最广泛推荐的药物。若NSAIDs使用有禁忌，肾功能不全时，糖皮质激素可以作为一种选择。非甾体类消炎药需要早期和足量使用，即在发作的最初2天给予最大量，等症状缓解后迅速减至常规剂量，疗程4-10d。对于NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（1.5-1.8mg/d）（无需采用药物说明书推荐的用法）。还可以加外用扶他林乳胶剂（或膏药、贴剂）等，并予冷敷，抬高患肢，减少活动，休息为主。
降尿酸治疗疗程是多久？
痛风慢性期的治疗原则如下：预防急性关节炎复发，纠正高尿酸血症，溶解尿酸盐晶体，治疗其他伴发的相关疾病。初始降尿酸时，建议2-4周检测1次血尿酸，并根据血尿酸值调整药物剂量。在治疗的过程中要定期对肝肾功能、尿酸水平及药物不良反应进行监测，可以通过影像学观察晶体溶解的变化。
痛风患者的综合管理包括什么方面？
要对痛风患者存在的相关共病进行系统评估，包括肥胖、肾损害、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、糖尿病和血脂异常。并寻找慢性高尿酸血症的危险因素，特别是：慢性肾病、超重、药物(包括利尿剂、低剂量阿司匹林、环孢霉素、他克莫司等)；对患者过量饮酒(特别是啤酒和烈酒)，和摄入过多肉类和贝类的不良饮食习惯给予相应的干预。
