文 | 鲍时华主任医师
系列故事
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诊室故事 | 抗磷脂综合征与那些被"标准"挡在门外的妈妈们
她29岁，瘦瘦小小，BMI只有16.4。她是第三次来门诊的时候，把之前两次胎停的病历放在我面前。
01
两次胎停，原因不明
第1次怀孕
2018年
孕7-8周看到胎心后不久胎心消失，清宫，胚胎基因芯片正常。
第2次怀孕
2020年
孕后β-hCG翻倍就不好，子宫动脉血流增高，外院给了阿司匹林、低分子肝素、HCG针保胎，还是在孕8周没有胎心。再次清宫，胚胎芯片还是正常。
两次胚胎染色体都正常。那问题出在哪里？
02
所有标准检查，全部正常
检查项目 | 检查结果 | |
| 遗传、解剖、内分泌、感染、血凝 | 阴性 | |
| 免疫指标：抗心磷脂抗体（aCL），抗β2糖蛋白I抗体（aβ2-GPI），狼疮抗凝物（LA），ANA，dsDNA，ENA，TPO-Ab、TG-Ab，淋巴细胞亚群，蛋白S、蛋白C、ATIII | 阴性 | |
| 丈夫的相关检查 | 阴性 | |
一份份报告看下来，全是阴性。按照2006年悉尼标准，她不符合抗磷脂综合征的分类标准。但她就是两次胎停了，而且胚胎染色体都正常。
03
“非典型抗磷脂抗体”的发现
我没有轻易下“不明原因复发性流产”的诊断。我记得文献里提到过，有一类“非标准”的抗磷脂抗体——它们不在经典的三项标准里面，但同样可能导致不良妊娠。并且她的血小板偏低，只有89×10⁹/L，于是给她检测抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原复合物抗体（aPS/PT）。结果出来了：aPS/PT阳性。一个月后再次复查，确认aPS/PT依旧阳性。
诊断
复发性流产，血小板减少，非典型抗磷脂综合征可能？
04
按照非典型抗磷脂综合征治疗，结局如何？
我们给她上了治疗方案：羟氯喹、醋酸泼尼松、低分子肝素。
这一次，怀孕很顺利。按照方案治疗，一直到孕23周，所有抗体复查都是阴性。
“医生，抗体都转阴了，可以停药了吗？”。
经过综合评估，我决定把药停了。需要说明的是，当时的停药依据是她的整体临床评估和2006年APS分类标准、2019年EULAR推荐的成人抗磷脂综合征治疗指南，而不是单纯因为“抗体转阴”——抗体滴度变化从来不是决定停药与否的唯一标准。但事后看来，对于非典型APS患者，停药时机理应经过更谨慎的个体化评估。
孕25周，超声发现胎儿发育迟缓，脐血流增高——FGR出现了。我们紧急重新用药，密切监测。幸运的是，FGR逐渐逆转。用药维持到孕38+4周，剖宫产一女婴，体重2552克，Apgar评分10分。
05
什么是“非典型APS”？
她的故事很有代表性。临床上有一类患者，经典的三项抗磷脂抗体（LA、aCL、aβ2-GPI）都是阴性，但确实存在反复流产、FGR等不良妊娠史，这就是所谓的“血清学阴性APS”或“非典型APS”。文献报道，在这类患者中，至少可以检出一种非标准抗磷脂抗体的比例高达60.9%。aPS/PT就是其中最重要的一种。她正是这类容易被忽视的“血清学阴性APS”患者。
这个案例的警示
不能因为“标准抗体阴性”就轻易排除抗磷脂综合征。当临床表现高度提示时，要考虑检测非标准抗磷脂抗体。
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温馨提示
本文为科普，不能替代临床诊疗，所有用药、监测方案请遵从你的主治医生指导。
