59岁的王大爷，夜间睡眠中经常喊叫，严重时有肢体打斗，曾翻到床下一次，妻子被打伤1次。同时，王大爷近 2 年自己感觉鼻子出了问题，闻不到香臭，经常便秘，王大爷没有手抖、动作缓慢，记忆力基本正常。王大爷也没有烟酒等不良嗜好，睡眠也没有问题，未曾服用助眠药物。经过同济医院神经内科孙慧医生检查，确诊王大爷得了快动眼睡眠行为障碍 RBD（Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder）。
什么是 RBD？
正常快动眼（REM）睡眠期：大脑活跃、做梦，但脑干会发出信号，让全身骨骼肌处于弛缓、瘫痪状态，所以正常情况下人做梦身体不会动。
快动眼睡眠行为障碍 (RBD)：REM 睡眠时，肌肉弛缓保护机制失效，把梦里的内容直接表演出来，睡眠中出现喊叫、咒骂、肢体挥舞、拳打脚踢、翻滚下床、打翻床旁水杯，打到同床家人等梦境演绎行为，是一种异态睡眠。
RBD分为 2 大类
1）特发性 RBD（iRBD）：没有明确脑部病变，没有外伤、没有中风；是 α‑突触核蛋白病的高危预警信号，包括帕金森病、多系统萎缩、路易体痴呆。很多患者先出现 RBD，2-10年后才出现运动、认知症状。
2）继发性 RBD：脑外伤、脑卒中、脑炎；药物诱发（部分抗抑郁药、三环类、SNRI/SSRI）；酒精戒断；痴呆、帕金森病患者伴随出现。
RBD典型表现
发作时间：只出现在后半夜（REM 睡眠主要集中在后半夜 2‑6 点）；
梦境演绎行为：大多是暴力、紧张、被追赶、打斗类梦境。喊叫、怒吼、咒骂、磨牙；打拳、踢腿、在床上打滚、猛坐起；严重的会摔下床、打伤同床伴侣、撞伤自己。身上到处乌青。醒来后可以清晰回忆对应的梦境，“我刚才梦里正在打架”。
需要特别注意的是，要排除癫痫样发作，夜间谵妄。
临床上怀疑RBD的患者，需要做哪些检查
1）多导睡眠监测 PSG（金标准）：REM 期可见颏肌肌张力不衰减，伴随肢体肌电爆发，同时录像捕捉行为发作，是确诊必须检查。
2）评估嗅觉、自主神经功能（便秘、体位性低血压）。
3）头颅 MRI 排除脑器质性病变。
4）用药史排查：SSRI/SNRI 抗抑郁药、三环类抗抑郁药可诱发或加重 RBD。
RBD治疗
1）睡眠环境的特殊化：睡眠环境周围清空尖锐硬物；床边铺软垫；降低床高度；床安装护栏，床伴分床睡，避免被击打；房间锁门，窗户防护（重中之重）。特别注意，不要约束捆绑患者，否则会加重发作。
2）药物治疗，氯硝西泮：经典一线用药，0.25mg（1/4片）为起始剂量，多数有效。但要注意副作用，可能会有嗜睡、跌倒风险、认知影响，老年人应慎用。
常见误区
1. “就是做噩梦”：普通噩梦只有做梦情绪惊恐，身体不会大幅度动作；RBD 是把梦演出来。
2. “就是老年脾气差”：是睡眠脑功能异常，不是性格问题。
3. 只吃药不做防护：药物不一定完全控制发作，环境防护永远第一位。
图文 | 神经内科
编辑 | 李吉辰
责任编辑 | 谢壮丽
