市高院、市医保局联合发布依法惩治医保骗保犯罪典型案例

2019年10月，上海某家庭服务有限公司与上海市医疗保险事业管理中心签订服务协议，成为上海市长期护理保险（以下简称“长护险”）定点服务机构，提供居家照护服务并按照协议与医保中心结算。

被告人季某某系该公司养老护理员，按照服务协议的相关规定向辖区老年人提供上门照护服务，服务费用按月与该公司结算并由医保基金支出。2022年6月至11月期间，季某某利用结算审核漏洞，在离沪返乡期间照常打卡虚假结算，多次骗取医保基金共计人民币1.1万余元。

2023年6月15日，被告人季某某到案后如实供述犯罪事实。在法院审理期间，季某某主动退赔违法所得并预缴罚金。

2023年2月，上海市医疗保障局监督检查所接到群众举报，调查发现上海某家庭服务有限公司的养老护理员存在未实际提供居家照护服务但进行虚假结算骗取国家医保基金的情况，遂将本案移送公安机关立案侦查。后由上海市静安区人民检察院以季某某犯诈骗罪提起公诉。

上海市静安区人民法院经审理认为，被告人季某某以非法占有为目的，在明知未提供长护险服务的情况下，采取虚构打卡、虚假结算的方式，骗取国家医保基金，数额较大，依法以诈骗罪对季某某定罪量刑；退赔的违法所得发还至医保基金。除季某某外，另有该公司员工沈某等7人因骗取医保基金依法以诈骗罪定罪处刑，并责令退赔违法所得。

判决生效后，上海市医疗保障局对该公司存在的虚构服务、通过向参保人员超标准收取费用、以伪造或变造的上传数据、未按照长护险规定的支付标准进行长护险结算的违法行为，作出责令退回违规使用基金、处以相应行政罚款、暂停有关护理服务人员长护险结算、解除长护险护理服务机构协议等行政处理。

被告人李某某系上海市职工医保参保人员。2023年5月至2024年12月间，李某某先后三次篡改医院就诊记录、生育医学证明等流产证明材料，通过“随申办”APP线上骗领生育保险金共计人民币1.2万余元。2024年12月，被告人李某某试图再次以上述手法骗领生育保险金，但因后台审核人员及时发现而未得逞。

2025年2月21日，李某某到案后如实供述了犯罪事实。在法院审理期间，李某某主动退赔违法所得。

2024年12月，上海市奉贤区医疗保障局工作人员线上审核时，发现李某某生育津贴申领材料异常。核查后发现，李某某先后伪造上海市某医院及外省某医院的流产证明材料，通过线上平台三次申领生育津贴，将案件移送公安机关立案侦查。后由上海市奉贤区人民检察院以李某某犯诈骗罪提起公诉。

上海市奉贤区人民法院经审理认为，被告人李某某以非法占有为目的，采用虚构事实、隐瞒真相的方法，多次骗取国家医保基金，数额较大，依法以诈骗罪对李某某定罪量刑；退赔的违法所得发还至医保基金。

2023年2月，被告人毛某某在某医药销售公司任职销售员期间，为推广双通道药品“马来酸阿伐曲泊帕片”（苏可欣），提升药品销量，明知黄某甲不符合该药品进保条件，指使黄某甲借用家属黄某乙的医保卡，伪造黄某乙患有慢性肝病、血小板降低疾病的就诊记录和处方笺，由黄某甲前往某定点零售药店使用黄某乙的医保卡结算支付苏可欣药物，骗取国家医保基金人民币32772.6元。

2023年8月15日，被告人毛某某到案后如实供述了犯罪事实。在法院审理期间，毛某某主动退赔违法所得并预缴罚金。

2023年3月，上海市闵行区医疗保障局在飞行检查中发现涉案药店存在双通道药品销量异常情况，及时固定相关疑点数据、处方证据等，并移送公安机关立案侦查。后由上海市闵行区人民检察院以毛某某犯诈骗罪提起公诉。

上海市闵行区人民法院经审理认为，被告人毛某某为推广双通道药品销售，伪造医院处方病历，通过不具有相应疾病指征人员的医保账户骗取国家医保基金，数额较大，依法以诈骗罪对毛某某定罪量刑；退赔的违法所得发还至医保基金。

审理期间，上海市闵行区医疗保障局对涉案药店再次进行全面核查，证实该定点药店存在严重违规行为，对该药店作出责令退回违规结算的医保基金、处违规金额相应倍数罚款、暂停该药店及相关涉案人员医保结算服务、对所涉医药销售公司负责人开展约谈及法治教育等处理。