【科普先锋】内分泌神探——反复低钾之谜

39岁的周先生这三年来仿佛陷入了一场噩梦——毫无预兆的全身无力、手脚麻木像幽灵般反复纠缠。最严重时，他连站立都困难，不得不暂停工作。当地医院每次检查都提示“低血钾”，补钾后症状稍缓解，但不久又卷土重来。“为什么我的钾总是补不上？”。 

三年来，他辗转多家医院，做过无数次检查，但始终找不到低钾的“真凶”。有的医生怀疑他偷偷服用利尿剂，有的建议他“多吃香蕉”，甚至被当作“焦虑症”治疗。直到他来到上海市同仁医院内分泌科，这场迷雾才逐渐散开。

入院后完善相关检查，我们敏锐地发现：周先生的病情绝非单纯低钾那么简单！周先生不仅有严重低钾血症（血钾2.67~2.9mmol/L），在低血钾的同时，尿液仍在大量排钾（24小时尿钾73.2mmol），同时合并低血镁（血镁0.56mmol/L），低尿钙，代谢性碱中毒，肾素-血管紧张素-醛固酮异常（高肾素30.39 pg/ml、高醛固酮354.87 pg/ml），却未出现高血压。这些“矛盾组合”像拼图般逐渐指向一个罕见答案——Gitelman综合征。

为证实我们判断，我们对周先生进行了基因检测，当SLC12A3基因检测报告显示致病突变时，周先生如释重负：“原来我的身体里藏着一个基因漏洞！” 谜底揭晓：正是这个“隐形缺陷”让他多年来反复低钾却查无原因。

Gitelman综合征（Gitelman syndrome，GS）是一种由肾脏远曲小管钠氯协同转运蛋白（NCC）功能障碍所致的常染色体隐性遗传病。1966年由美国医生Gitelman首先报道了该病。主要临床特点为肾性失钾导致的低钾血症、代谢性碱中毒，常伴有低血镁、低尿钙和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活化，血压正常或偏低。

Gitelman综合征的病因和流行病学

Gitelman 综合征是由编码噻嗪类利尿剂敏感的钠氯协同转运体（NCC）的SLC12A3基因突变所致。

Gitelman 综合征是最常见的遗传性肾小管疾病之一，患病率约为 1/40000～1/4000，亚洲人群中可能更高。由于该病易被漏诊或误诊，很难确定一般人群中该病的真实患病率，目前没有观察到男性和女性发病率的显著差异。

Gitelman综合征的临床表现

Gitelman综合征常于青少年或成年早期起病，常见临床症状为低血钾、低血镁在全身多系统的表现，常累及骨骼肌、肾脏、胃肠道、心血管和神经系统。轻型患者可无症状或表现为轻度乏力和纳差；严重患者会出现四肢抽搐、软瘫、痛性痉挛、晕厥和横纹肌溶解继发急性肾损伤，甚至因为严重室性心律失常导致心脏骤停。大样本量病例报告显示70％的Gitelman综合征患者同时存在至少3个系统的临床症状。

全身症状：嗜盐，疲乏，口渴，多饮等

神经-肌肉系统：肌无力，手足抽搐，肌肉僵硬疼痛，感觉异常，头晕，眩晕，共济失调，软瘫，呼吸困难等。

心血管系统：心悸，血压偏低，QT间期延长，晕厥等。

泌尿系统：夜尿增多，多尿，蛋白尿，肾功能不全等。

骨关节系统：软骨钙化，关节痛等。

消化系统：腹痛，便秘，呕吐等。

Gitelman综合征的诊断

典型的Gitelman综合征患者可通过临床表现和实验室检查来明确临床诊断，但其最终确诊则需要行基因检测。

Gitelman综合征的治疗

Gitelman综合征的主要治疗目标为改善患者症状并提高生活质量。治疗方法主要包括终身电解质替代治疗和基于发病机制的治疗，需长期规律随访和监测。

（1） 电解质替代治疗

首先建议饮食补充。多食用富含钾、镁的食物，如谷物、薯类、牛奶、蔬菜、坚果、黑巧克力等。如未合并高血压，鼓励多进食含盐饮食。

其次是药物替代治疗，口服或静脉补钾，合并低镁血症时，应优先补镁治疗，可减少尿钾排泄，有助于低钾血症的纠正。

（2）基于发病机制的治疗

当Gitelman综合征患者存在顽固性电解质紊乱及相关临床症状，或依赖大剂量或静脉补钾补镁治疗，或补钾补镁治疗不耐受时，可联合用药以改善电解质紊乱、减少替代治疗药物剂量。联合用药主要包括3类：保钾利尿剂、环氧化酶（COX）抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）／血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。

答案

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