同济大学附属同济医院呼吸与危重症医学科吴继光主治医师门诊来了一位愁眉不展的小伙子：小杨，男性，39岁，来自新疆，咳嗽胸闷2个月，外院肺部CT发现左肺门肿块，影像学诊断考虑中央型肺癌可能性大，入住当地肿瘤医院后行气管镜检查，但是术后气管镜活检病理仅仅显示个别上皮细胞表达标记，不除外癌可能性，建议再取活检。病灶性质无法明确诊断，这让下一步诊疗陷入困境，也让本就担惊受怕的小杨，更加陷入深深焦虑，通过朋友介绍跨越4000公里慕名来到同济医院，这才有了开头的一幕。 吴继光仔细阅片，发现患者左肺门肿块很像肿瘤表现，但是想要明确诊断必须取到肿块组织进行病理诊断。患者病灶基本都在支气管外，普通气管镜难以取得标本，那能不能经皮肺穿刺取活检呢，该病灶靠近肺门大血管，经皮肺穿刺大出血的风险很高……其实他心里已经有了方案，那就是EBUS-TBNA：超声引导下经支气管镜针吸活检术（Endobronchial Ultrasound - Transbronchial Needle Aspiration），该技术是通过超声气管镜的超声探头清楚扫描定位肺门肿块和纵膈淋巴结，并在超声探头引导下进行穿刺活检，大大提高活检的成功率和安全性。 入院完善术前准备后很快为小杨安排了全麻气管镜检查，吴继光亲自操刀不敢大意，术中按照预期顺利通过超声探头精准定位左肺门肿大淋巴结及肿块，穿刺三针取得满意组织标本，麻醉苏醒后小杨几乎无任何不适。 ▲ 吴继光正在进行肺门肿块穿刺 术后传来好消息，穿刺组织中明确无任何肿瘤细胞，可排除恶性肿瘤，坏消息是穿刺组织病理为肉芽肿，需进一步检查才能明确诊断。徐镶怀主任和余莉主任医师快速组织了科里疑难病例讨论，年轻男性，没有基础疾病，慢性起病，肺门肿块伴肺门淋巴结肿大，病灶不对称，CT增强后淋巴结环形强化，病理肉芽肿性病变……经科内专家讨论大家很快锁定了可能性最大的疾病：纵隔淋巴结核。即刻联系病理科，将活检标本进行分子诊断检查，利用最新的MateCAP技术（Multiplexed Amplicon Targeted Next-Generation Sequencing）即多重扩增子靶向新一代测序。这是一种用于检测和分析病原体的分子诊断技术，结合了多重PCR扩增和二代测序技术的优势，它可以通过组织标本中微生物核酸序列快速确定病原体种类。2天后检测结果发现送检标本中肺结核菌高序列，印证了我们的推断：纵隔淋巴结结核。 小杨悬着的心可以放下了，制订了结核治疗方案后小杨开开心心出院返回新疆，治疗2个月后复查随访，肺部肿块和肺门淋巴结明显缩小，咳嗽胸闷症状都消失了。 小杨多次表示非常感谢同济医院，邀请去大美新疆旅游，跟同济结下了这千里情缘。 纵隔淋巴结结核 纵隔淋巴结结核（Mediastinal Lymph Node Tuberculosis, MLNTB）是肺外结核病的一种常见类型，由结核分枝杆菌感染纵隔淋巴结引起。其发病率在发展中国家较高，常与原发性肺结核相关，也可作为血行播散或隐匿性感染的表现。近年来，随着结核病发病率回升及免疫抑制人群增加，MLNTB的临床重要性日益凸显。 常出现低热、盗汗、乏力、体重下降等非特异性表现，也可有纵膈局部压迫症状，影像学检查可发现多组淋巴结肿大（常见于气管旁、隆突下），有肺病肿瘤引起的纵膈转移极易混淆，增强扫描呈“环形强化”（中央低密度坏死，周边强化）有鉴别诊断意义。淋巴结活检的病理表现对诊断意义肿大，典型病理表现为干酪样坏死性肉芽肿，抗酸染色或结核分枝杆菌培养阳性可确诊，随着微生物分子诊断技术应用，使得该疾病诊断率大大提高。该疾病需要与多种疾病鉴别，最常见的是三类疾病，1.恶性肿瘤：淋巴瘤（如霍奇金淋巴瘤）、转移癌（如肺癌、乳腺癌）；2.其他感染性疾病：真菌性淋巴结炎、细菌性脓肿；3.结节病等。纵膈淋巴结结核经正规抗结核治疗大都预后良好，早发现早诊断、早治疗正规治疗是关键。 纵膈结核如何诊断一直是诊疗的难点，其与肺部肿瘤纵膈转移常常混淆，往往需要取到病变组织才能最终确诊，而纵膈和肺门的病灶比邻大血管往往造成病理标本取材困难，超声气管镜技术则完美的解决了这个难题。我科已常规开展超声气管镜检查十多年，操作规范且技术娴熟，在纵膈及肺门肿块等疑难疾病的诊治方面有着丰富的临床经验，为患者带来福音。
图文｜呼吸与危重症医学科
编辑｜张鹰妮
责任编辑｜谢壮丽
