打造社区脑卒中防治康体系 | 身边的家医团队

上午时分，在90岁脑卒中患者姚爷爷的家中，陶齐渊家庭医生工作室家庭医生助手黄玉珍正在为他进行穿衣训练。

“先要让爷爷坐在椅子上，保持身体稳定，然后将爷爷肢体肌力下降的左臂穿入衣袖，然后再穿右侧；脱衣时正好相反，先脱健康的那一侧，再脱患病的那一侧，裤子的穿脱类似。”黄玉珍一边指导训练姚爷爷穿衣，一边将要点讲给站在一旁的姚爷爷家人听，“姚爷爷平衡能力欠佳，多站两个人在他身边，可以协助其维持平衡，保障老人的安全。”

姚爷爷接受的穿脱衣训练，是陶齐渊家庭医生工作室脑卒中康复护理项目之一。

“脑卒中严重影响患者的日常生活自理，尤其是穿脱衣服等日常活动变得异常艰难，我们家庭医生就是要通过专业且科学的康复护理训练，帮助患者逐步恢复自理能力、重拾生活信心、提升生活质量。”陶齐渊家庭医生工作室主管陶齐渊介绍道。

一年前，一次意外跌倒后的脑出血，导致姚爷爷左侧肢体肌力下降，卧床不起。在同仁医院诊治后，姚爷爷回到天山路街道社区卫生服务中心进行康复治疗。

作为姚爷爷的签约家庭医生，陶齐渊为他量身定制了脑卒中康复方案，并建立了家庭病床，定期安排康复师上门为他开展康复训练。从运动到语言，从吞咽到认知，从关节活动等被动训练到步行、平衡练习等主动训练，经过一年多的康复训练，如今的姚爷爷已经可以使用助步器在家中走动。

在陶齐渊家庭医生工作室，家庭医生服务贯穿居民脑卒中防治的全过程。在日常工作中，他们针对高危人群开展颈部血管B超、血脂、血糖、血压等高危因素的筛查，有针对性地开展健康科普教育，对于高危人群进行生活方式、疾病管理、药物预防的干预。同时，建立双向转诊通道，脑卒中急性期的患者转入同仁医院神经内科住院治疗，当患者病情稳定后，再由上级医院下转至社区住院或建立家庭病床，接受进一步康复治疗。对于家庭病床的患者，家庭医生和家庭医生助手会定期上门随访，指导居家康复、调整药物，形成针对脑卒中患者的集筛查、干预、治疗、康复、护理于一体的闭环模式。

作为长宁区首批优秀家庭医生工作室，陶齐渊家庭医生工作室关注于全人群的健康管理，致力于职业人群的健康服务，以及高血压、糖尿病、冠心病等社区常见病慢性病的诊疗。目前开设有全科、针灸、脑卒中筛查门诊，提供社区护理、社区康复、针灸推拿理疗等医疗服务，并形成了脑卒中防治康体系、MDT多学科联合门诊、中西医结合的调脂门诊和疼痛针方门诊四大特色。

从被动的“等患者上门求医”，到主动的“上门进行健康管理”，陶齐渊表示，让老百姓在“家门口”就能享受优质医疗服务，让他们满意、安心，是工作室全体成员的努力目标。