【病案现场】不抛弃，不放弃--血管通路支架守护透析患者的生命通道

面对顽固性内膜增生导致的血管狭窄，医护团队启动了多次讨论及评估。反复超声检查可见，桡动脉-头静脉动静脉内瘘流出道呈现出典型的内膜增生样狭窄，流量无法维持日常血透（见图1-2），此外桡动脉的钙化斑块也非常明显。为了维护这段最后的“生命线”，在余晨、张颖莹的带领下科室血管通路小组进行讨论，在原有球囊扩张的治疗上，采用近年来国内外最新的血管通路专用覆膜支架进行治疗。对于血管通路支架置入手术，由于手术病变部位非常接近吻合口，支架置入过深可能阻挡动脉血流，而置入过浅则可能无法完全覆盖病变段血管。

这次手术在充分讨论和预演后开始进行，由张昆副主任医师及李馨主治医师共同操作完成，覆膜支架通过8F鞘管精准释放至近吻合口，血管超声实时监测显示，支架完美展开定位，贴壁效果完美。术中检测及流量测定，原本细若游丝的血管瞬间充盈，血流量飙升至566ml/min（见图3-4）。

术后第二天，李阿婆就顺利进行了血液透析治疗。为守护这来之不易的成果，王爱丽护士长带领血管通路护理小组制定穿刺计划，标注支架区域，规划更多的穿刺部位，并安排了定期护理随访策略，继续为李阿婆的生命线保驾护航。

（图3：术中血管通路支架置入）

为了提高血透室血管通路水平，近年来科室配备超声为每一位血透室患者进行血管通路筛查，多次派医生到国内高水平医院进修学习，积极开展多项新技术，手术量快速增长，还建立手术绿色通道，积极开展日间手术，减少了透析患者的导管使用和感染血栓风险，减轻了患者痛苦，血透室导管使用率低于10%，血透透析充分性较前也明显提高。在充分的评估手段下，血管通路组动静脉内瘘手术一期成熟率可达90%，介入手术成功率可达97%，6个月初级通畅率可达86%。

同济医院肾脏内科血管通路组在余晨教授的带领下逐步发展，血管通路组立足从围手术期做起，秉持“早保护，早建瘘，早干预，早随访”的理念，从CKD慢病管理开始保护患者血管，为患者制定个性化血管通路方案，开展血管通路维护绿色通道，建立医护协作血管通路小组，做到“医-护-患”一体共同保护血透生命线。

近年来，同济医院肾脏内血管通路水平不断进步，从普通内瘘、半永久导管到人工血管，再到经皮血管成形术、支架置入，以及感染、破溃、血管瘤等疑难手术逐步拓展，不仅覆盖本区域患者，也逐渐吸引更多外地患者前来就诊，为打响“同济肾科”的品牌影响力奠定了良好的基础。院肾脏内科血管通路组也积极提高行业影响力，作为上海市中青年血管通路沙龙“申命线”创始单位，广泛与国内同行进行交流，多次受邀授课分享手术经验，并参与血管通路相关专家共识的编写工作。