30 岁的王女士最近几个月总被莫名腹痛纠缠 :疼起来如刀绞般钻心,却总在十几分钟后悄然缓解,既不呕吐也无腹泻。两个月前的一次剧烈疼痛让她慌了神,当地医院的 CT 报告更像惊雷炸响:左腹肠壁异常增厚如肿瘤盘踞,同时还查出肝硬化与脾肿大!一向自认身体不错的她,立即攥着报告单来到瑞金医院嘉定院区消化内科求助。
拨开迷雾见真章
消化内科陈立主任医师与朱明玉医生接诊后,立即展开细致问诊与查体。患者苍白的面色、肿大的脾脏,以及嘴唇上那抹不易察觉的黑色素沉着,都成了暗藏玄机的线索。追问病史时,王女士提到的 7 年顽固鼻出血史,瞬间让陈医生警觉:最严重时血红蛋白暴跌至 41 克 / 升(成人女性正常范围为110-150克/升),长期依赖补铁与输血续命,这频繁的出血症状背后,究竟藏着怎样的关联?
入院后医生对王女士进行了详细的全面检查,检查化验单上,异常数据如迷雾重重:92 克 / 升的血红蛋白敲响轻度贫血警钟,血小板却维持正常;肝功能仅白蛋白微降,其余指标看似平稳;肝炎病毒、自身抗体、铜蓝蛋白等检测接连排除排除了临床常见的乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝炎以及肝豆状核变性引起的肝硬化,谜团愈发扑朔迷离。
影像里的致命密码
王女士入院后很快被安排了腹部和肺部的增强CT检查。当影像图片在屏幕上显现,医生们眉头紧锁:左腹小肠壁肿胀如鼓,疑似肠套叠作祟;肝硬化典型征象赫然在目,门静脉高压、海绵样变与肿大脾脏“组团出现”,门静脉主干和右支扩张;更令人咋舌的是,右肺上下叶竟冒出多个血管畸形团块,宛如暗藏的 “不定时炸弹”。
在一个患者身上,如此多脏器“连环病变”,实属少见!肝脏弹性硬度检查再添铁证,数值显著升高,进一步印证肝硬化诊断。好在肿瘤标志物皆在正常区间,暂时驱散恶性肿瘤疑云。胃镜检查发现慢性胃炎与十二指肠小息肉,却不见食管静脉曲张的踪迹,新的疑问又出现了。
肠镜揪出腹痛元凶,肝硬化另有隐情
既然发现了肠套叠,且小肠壁增厚,医生顺镜检查发现空肠有个2厘米息肉、回肠藏着4厘米息肉,逆着镜查还找到5厘米大息肉,全部切除后。术后病理提示绒毛状腺瘤,至此证实了小肠息肉引起肠套叠就是导致腹痛的元凶!
可肝硬化又是怎么回事?和流鼻血、腹痛有关联吗?
团队接下来给王女士安排了肝脏穿刺活检,病理报告显示局部小动脉显著扩张、部分门静脉分支增宽及汇管区周围纤维化,并观察到个别门静脉狭窄,Masson染色显示存在桥接纤维化和假小叶形成。肝活检证实了肝硬化的典型改变,虽然没有直接明确病因,但病理结果指向其很可能是一种罕见的血管性肝病。
联想到小王老是流鼻血、同时伴有肺部血管畸形、小肠巨大息肉,陈立主任团队经过多次讨论,怀疑小王可能患有一种罕见的遗传病:幼年性息肉病-遗传性毛细血管扩张综合征 (Juvenile polyposis syndrome-hereditary hemorrhagic telangiectasia, JP-HHT综合征)。后续的基因检测结果显示小王携带SMAD4基因突变,证实了临床的猜想,诊断终于浮出水面,就是JP-HHT综合征。
JP-HHT 综合征,遗传病的罕见组合
幼年性息肉病(Juvenile polyposis syndrome,JPS)是一种罕见的常染色体显性遗传病,发病率约1/10万-1/16万。遗传性毛细血管扩张综合征(hereditary hemorrhagic telangiectasia,HHT) 是一种罕见的常染色体显性遗传性出血性疾病,发病率约为1/5000~1/8,000。而幼年性息肉病-遗传性毛细血管扩张综合征(JP-HHT综合征)正是这样一种罕见的疾病组合,它同时具备幼年性息肉病综合征(JPS) 和遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT) 的双重特征,由SMAD4基因的致病性胚系突变引起,这种基因突变同时导致两种看似独立实则关联的疾病表现,实属罕见病中的罕见病。
JP-HHT综合征的临床表现可谓“内外兼修”——内则消化系统息肉丛生,外则血管异常遍布全身。这些症状并非生来俱全,而是随着年龄增长渐进式出现,形成复杂的临床表现谱:
①消化系统表现
幼年性息肉是JP-HHT的核心标志,它们并非字面意义上的“年幼”,而是指其独特的病理组织学特征,可以在成年发病,并非儿童专属。这种息肉分布广泛,从胃到结肠均可见踪迹。最值得警惕的是其癌变风险,这些看似良性的息肉可能发展为恶性肿瘤。JPS患者终生患结直肠癌的风险约为38%,胃癌风险高达21%,远超普通人群;
②血管系统表现
HHT带来的血管异常同样不容小觑,主要表现在:反复鼻出血;皮肤黏膜毛细血管扩张,表现为皮肤或黏膜表面出现针尖至粟粒大小的红色或紫红色斑点;内脏动静脉畸形:包括肺部(50%)、肝脏(>70%)和脑部(10%)。这些血管异常可导致慢性贫血、低氧血症、心力衰竭和脑卒中。由于肝内异常血管分流引起的血流动力学紊乱和继发性肝组织损伤,可导致肝硬化和门脉高压。
切息肉用对药,这种病不用怕
果然,王女士切除小肠息肉后肚子不再疼痛。如今小王已经重获新生,鼻子也不再流血,血红蛋白维持稳定,只需启用了靶向药物贝伐珠单抗阻断异常血管生长,定期肠镜检查监测息肉情况。
“由于临床表现的复杂性和多样性,许多JP-HHT患者可能长期未被确诊,或者在确诊其中一种疾病后未能及时识别另一种疾病的存在。”陈立主任医师提醒,诊断延迟可能导致严重的并发症,如消化道大出血、进行性贫血甚至胃肠道肿瘤的发生。如果出现反复腹痛、流鼻血、皮肤黏膜异常等症状,应及时就医排查。
消化内科门诊信息
陈立主任医师
周二上午、周三下午、周四上午
(嘉定院区)
肝胆专病门诊
周一下午、周四下午
(嘉定院区)
撰 文丨朱明玉、温兆琦
编 辑丨温兆琦