【病案现场】眼底裂开了一个“洞”？认识黄斑裂孔

黄斑裂孔是指在黄斑区中心出现的神经视网膜全层或部分层缺损。黄斑是位于视网膜中央的一个特殊区域，直径约1.5~2毫米，是视力最敏锐的部位，负责中心视力、色觉和精细视觉功能。黄斑中心有一个凹陷，称为“中心凹”，是视觉最敏锐的区域。如果在这个区域出现了"裂孔"，就会导致视力严重下降，尤其是中心视力。黄斑裂孔多见于50岁以上人群，女性发病率略高于男性，可能与女性进入绝经期后，眼内玻璃体发生退行性变化有关。

图 1. 一例黄斑裂孔患者的眼底OCT图像。

黄斑裂孔的患者通常会出现一系列症状，包括中心视力下降、视物变形（直线看起来弯曲）、中央视野出现暗点、阅读困难以及对比敏感度降低等。值得注意的是，这些症状往往是渐进性发展的，早期可能不被患者察觉，或被误认为是老花眼加重。临床上，通过光学相关断层扫描(OCT)检查，可以清晰地观察到黄斑区的解剖结构异常，根据裂孔的大小和特征进行分级：Ⅰ期为黄斑前膜牵引和中心凹分离；Ⅱ期为小于400μm的全层裂孔；Ⅲ期为大于400μm的全层裂孔；Ⅳ期则是全层裂孔伴有玻璃体视网膜完全分离。

目前认为主要与玻璃体牵引有关。随着年龄增长，眼内玻璃体会发生液化和收缩，对黄斑区产生异常牵引力，最终导致黄斑裂孔的形成。此外，黄斑区内界膜异常（如内界膜僵硬或增厚）、眼部钝挫伤、高度近视以及一些其他眼底疾病如视网膜静脉阻塞、视网膜脱离手术后并发症等，都可能导致黄斑裂孔的发生。

手术是目前最有效的方法。现代眼科微创手术技术的发展，使得黄斑裂孔的治疗效果显著提高。目前临床上最常用的手术方式是玻璃体切除联合内界膜剥离术。这种手术通过切除玻璃体来解除对视网膜的牵引，剥离内界膜减轻黄斑区的切线方向张力，再进行气体或硅油填充来促进裂孔闭合。叶阿姨接受的“花瓣状内界膜翻转填塞术（气体填充）”，是同济医院眼科一种创新性改良的手术技术，其花瓣状的内界膜皮瓣外形能有效防止皮瓣被长笛针或玻璃体切除机尖端误吸，而内界膜皮瓣覆盖于黄斑裂孔之上能有效促进黄斑裂孔的愈合，相对于传统术式提高术后视功能恢复质量。术后患者需要根据不同的手术术式，保持特定体位（通常是俯卧位）1-2周，以便气体或硅油能够有效地压迫裂孔区域，促进愈合。同时，患者应避免乘坐飞机或前往高海拔地区，防止气体膨胀导致眼压升高。

图 2. 花瓣状内界膜翻转填塞术分别在（A）黄斑裂孔性视网膜脱离（MHRD）和（B）全层黄斑裂孔（FTMH）患者中的操作示意图。图中虚线表示空气液位。所使用的器械为长笛针，不同的配置如图所示，以描绘皮瓣操作的各个阶段。第二张图中长笛针口完全打开，第三张图中长笛针口部分打开，第四张图中长笛针口完全关闭，防止误吸内界膜瓣。