我叫张嘉艺，是瑞金医院皮肤科规培住院医师。在皮肤科轮转时，常常能遇到一些令人难忘的病例，57岁的王阿姨就是其中一位。那天，她坐着轮椅被推进诊室，脸色苍白，双小腿裹着厚厚的纱布，渗出黄色液体，散发着绿脓杆菌特有的气味。揭开纱布，瘦弱的小腿上布满了巨大的溃疡。
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双小腿巨大溃疡伴黄色分泌物
王阿姨30年前因关节变形被诊断为“类风湿关节炎”，长期服用小剂量激素治疗，但关节畸形并未好转。3年前，她因右股骨头坏死做了置换手术。一年半前，右脚踝外侧出现小片皮肤溃疡，外院诊断为“静脉曲张性溃疡”，但溃疡面积不断扩大，疼痛加剧，最终只能依赖轮椅出行。
走投无路的王阿姨来到瑞金医院皮肤科郑捷教授的门诊。郑教授说：“这不是“类风关”，既是一个教学案例更是一个需要且可以救治的患者。”
入院后，检查结果令人震惊：王阿姨血红蛋白只有37g/L，重度贫血，血沉高达135mm/h，双肺间质性肺炎，心脏增大，重度三尖瓣关闭不全，肺动脉高压达90mmHg。病情危重，随时有猝死的风险。我的上级医生沈小雁副主任医师立即制定了慎密的治疗方案，控制病情、避免意外。
真假「类风关」
王阿姨双手关节畸形，30年“类风湿关节炎”病史。我数了一下，从掌指关节起双手28个关节肉眼可见24个畸形，“类风关”最多也只有20个！我询问她在30年前有无双手“晨僵”史，她予以否认。我立即拍摄双手X片，无论掌指关节还是远端的指间关节均可见“半脱位”，完全符合“Jaccoud关节病”。Jaccoud关节病常见于系统性红斑狼疮（SLE）、银屑病、皮肌炎等，亦可称为“Jaccoud综合征”。
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双手关节畸形：拇指Z字形变，掌指关节尺侧偏曲，指间关节“天鹅颈样”畸形；X片示多发掌指关节、指间关节半脱位，关节面光整无侵蚀，骨密度减低
结合入院次日的检查结果：重度溶血性贫血、肺动脉高压、间质性肺炎、重度三尖瓣关闭不全，SLE的轮廓已现！到第三天，免疫学检测结果为：诊断类风关的主要血清学指标类风湿因子阴性、抗环瓜氨酸抗体（CCP）阴性。而诊断SLE的抗核抗体（ANA）1:640，抗SSA、SSB、双链DNA抗体（dsDNA）、Sm、RNP/Sm抗体以及在自身免疫性溶血性贫血中出现的Coombs试验均阳性，IgG升高至三倍，补体C3、C4降低。诊断已明确：SLE是真，类风关是假！
皮肤溃疡从何而来？
SLE的诊断明确了，但是王阿姨的皮肤溃疡的“源头”在哪？她目前最为痛苦的问题是皮肤，也是来瑞金医院就诊的主要原因。
王阿姨的溃疡疼痛明显，可见肌腱，提示“动脉性溃疡”的可能；但周边皮肤色素沉着、溃疡面渗出明显并伴有细菌感染，又提示“静脉性溃疡”。然而下肢血管超声排除了动脉闭塞或深静脉血栓。王阿姨说她5年前曾在盆腔放过血管支架，会不会是上游的静脉出了问题？
我调阅王阿姨外院的病史：5年前她因为左足背小片溃疡住院诊断“左髂静脉压迫综合征”，放置了左髂静脉支架。髂静脉压迫综合征是髂静脉受到腰骶椎、髂动脉或盆腔内粘连压迫进而出现下肢肿胀、疼痛、静脉曲张甚至皮肤溃疡的一种综合征。然而为什么放了血管支架后出现了下肢溃疡的进行性加重，尤其是双侧而不是单侧呢？我立即给王阿姨做了髂静脉血管超声及髂静脉CT造影，结果显示双侧髂静脉、股静脉均通畅，既没有压迫也没有血栓或狭窄——动脉、静脉阻塞的病因排除！
既然不是动静脉阻塞的问题，另一个罕见病——坏疽性脓皮病进入我的思考。坏疽性脓皮病的典型临床表现为疼痛、进展迅速的溃疡，伴紫红色潜行性不规则边缘，常与血液系统恶性肿瘤或炎症性疾病相关。王阿姨贫血如此严重，会不会合并血液系统疾病比如“骨髓异常增生综合征（MDS）”呢？然而骨髓细胞学和外周血流式细胞学检查均未见异常。溃疡的病程持续一年半，似乎也不符合坏疽性脓皮病快速进展的特点。
亦或是营养不良性皮肤钙化导致的溃疡？营养不良性皮肤钙化常见于硬皮病、皮肌炎、SLE等结缔组织病，沉积的钙化结晶可以导致慢性复发性皮肤溃疡。想要明确是否是这个原因很简单，只需给王阿姨拍个小腿X片看有无皮下钙化，结果仍是阴性。
王阿姨的原发病是SLE，SLE合并皮肤溃疡最常见的原因是抗磷脂抗体综合征和狼疮相关血管炎，然而王阿姨的抗磷脂抗体阴性，皮肤病理显示基底细胞液化变性和轻度白细胞碎裂性血管炎表现，未见血管壁纤维素样坏死，皮肤直接免疫荧光阴性。这轻微的皮肤小血管炎能够解释如此巨大的溃疡吗？溃疡和王阿姨的重度肺动脉高压、重度贫血、高IgG血症是否有关联呢？
我以以上问题为关键词进行检索，发现在另一个病——镰刀状红细胞性贫血（sickle cell disease，SCD）中可以有下肢溃疡和肺动脉高压并存。文献推测SCD出现肺动脉高压和下肢溃疡相关机制可能是慢性溶血释放红细胞内容物如血红蛋白、精氨酸酶等，造成血管内一氧化氮（NO）的消耗和合成减少，引起血管内皮细胞功能紊乱，加重局部缺血缺氧和炎症，导致微血管闭塞和血管结构重塑。王阿姨没有贫血的家族史，不是在幼儿期发病，血红蛋白电泳正常排除了SCD的可能，但下肢溃疡和肺动脉高压的发病机制和SCD相似，SCD是红细胞形态异常导致的溶血性贫血，SLE是自身免疫介导的溶血性贫血。
值得一提的是，肺动脉高压在SLE中并不少见，是SLE患者死亡的第三大原因。因为发病隐匿，发现时往往已是晚期。其发病机制也与肺血管内皮舒张收缩功能障碍有关，尤其是多种自身抗体可能参与其中。这与我对王阿姨下肢溃疡发病机制的思考不谋而合：自身免疫性慢性溶血导致NO的消耗和血管内皮细胞功能障碍；高丙种球蛋白引起的血液粘滞加重微血管的闭塞，促进局部缺血缺氧和炎症，最终造成肺动脉高压和下肢溃疡的形成。肺动脉高压又会引起体循环障碍，导致下肢静脉淤积，由此出现皮肤溃疡慢性化，继发感染又进一步加重了溃疡，这也解释了为什么王阿姨的溃疡既有动脉又有静脉溃疡的特点。
多种因素作用下也就不难理解溃疡为何能发展到如此严重状态。只可惜王阿姨“肺动脉高压”是何时发生的，是下肢溃疡在先还是肺动脉高压在先，两者的先后次序乃至因果关系我无从得知。我不禁又想到“肺主皮毛”的中医理论，看来肺和皮肤的确有很多共通和联系，以后如果再遇到下肢慢性溃疡的病人，对溶血性贫血与肺动脉压的检测看来还是必要的。
坐着进来，走着出去
明确了诊断和病因后，我的上级医生沈小雁副主任医师为王阿姨制定了治疗方案，包括糖皮质激素、环磷酰胺、贝利尤单抗等药物，以及改善内皮细胞功能的药物。经过四周的治疗，王阿姨的血红蛋白上升至101g/L，血沉降至50mm/h，肺动脉压降至58mmHg，溃疡面逐渐愈合。出院时，王阿姨已能拄着拐杖行走，脸上露出了久违的笑容。一个月后，她已不再需要拐杖，精神焕发。
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皮肤护理治疗后的右小腿溃疡面（前）
系统治疗一月后（中）
系统治疗三月后（后）
从王阿姨的诊疗过程中，我学到了很多：从关节畸形到系统性红斑狼疮，从巨大下肢溃疡到溶血性贫血、肺动脉高压，每一步都充满了挑战和探索。正如郑捷教授所言，瑞金皮肤科医师要看别人不会看、不愿看的病。面对这一复杂病例，我见微知著，解密“玄机”，收获良多。
撰 文丨张嘉艺
编 辑丨温兆琦
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