医疗保障制度是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。近年来，聊城市医保系统始终将维护医保基金安全作为首要职责任务，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的常态化监管体系，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。
8月14日，聊城市人民政府新闻办召开“聚力攻坚看进展”主题新闻发布会，市医保局党组成员、副局长，新闻发言人吴广琳介绍了聊城市加强医疗保障基金使用常态化监管工作情况。
常态化开展医保基金使用检查。统筹全市医保基金监管和基金稽核力量，运用多种方式开展现场执法检查，严厉打击欺诈骗保行为。一是飞行检查。飞行检查是国家医保局和省医保局聚焦典型性违法违规问题，每年采取以上查下、交叉检查，不预先告知的现场检查方式。今年8月9日，省医保局在聊城召开了2024年全省医疗保障基金飞行检查聊城市检查工作启动会，采取抽取和选定相结合的方式，确定2家定点公立医疗机构、2家定点民营医疗机构、3家定点零售药店进行检查，推动问题查深查透、逐步规范解决。二是深化专项整治。会同市人民检察院、市法院等五部门开展医保基金违法违规问题专项整治，围绕骨科、血透、心内等6个重点方面，聚焦骗领生育津贴、冒用死亡人员信息享受医保待遇、倒卖医保药品等3类违法行为，严厉打击定点医药机构、参保人员、职业团伙欺诈骗保行为。
长效化推进监管执法制度建设。建制度、打基础，执法检查水平不断提高。一是修订完善医保基金违法违规使用举报奖励实施细则，印发《聊城市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，优化奖励流程，畅通举报渠道，将最高奖励金额提高至20万元，激发群众参与医保基金监管积极性。二是探索制定《行政处罚案件集体讨论制度》《行政处罚程序暂行规定》《行政处罚、协议处理案件法制审核办法（试行）》等，进一步规范行政执法程序。牵头录制的《医保领域行政处罚程序行为规范教程》被聊城市人民政府办公室评选为2023年聊城市“规范执法、从我做起”十大教科书式指导案例。三是依法开展政务公开。将“双随机、一公开”检查结果向社会公开，公示执法检查处理结果，提高社会各界维护医保基金安全思想认识，筑牢不敢欺、不能诈、不想骗的医保基金监管格局。
创新性实施医保基金智能监管。发挥大数据在医保基金监管方面的作用，加快医保基金监管方式变革。一是应用事前提醒。引导定点医疗机构积极对接国家医保智能监管系统事前提醒接口，实现对医生开具处方等医疗行为进行实时监督提醒，促进医务人员自觉规范诊疗行为。截至目前，全市二级以上定点医疗机构已全部对接完成，一级以上定点医疗机构有序推进。二是加强事中审核。巩固拓展按疾病诊断相关分组（DRG）智能审核机制省级试点成效，逐步将基金监管重心从现场执法检查转向大数据精准筛查，对定点医药机构上报的全量结算数据进行筛查，防止医保基金“跑冒滴漏”。三是强化事后监管。推进医保反欺诈大数据应用监管国家级试点，重点在住院数据筛查、异地就医监管、重点药品耗材监测、DRG监管方面开展模型建设，提高发现违法违规线索的能力，提升基金监管精准化、智能化水平。
探索性开展基金监管信用评价管理。一是认真落实国家医保局《医疗保障基金监管信用管理办法》《山东省定点医药机构医保信用评价办法（试行）》，实施医保基金分级分类监管，推动形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管。二是联合发改、卫健、市场监管等部门，对不同信用等级的定点医药机构进行管理，将定点医药机构医保信用评价与“双随机、一公开”抽查相结合，合理确定、动态调整抽查比例和频次，实施差异化监管。目前市医保局正在研究制定《聊城市定点医药机构医保信用评价实施细则（试行）》。三是规范执法自由裁量权。规范行政执法程序，落实《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则（试行）》（鲁医保发〔2023〕18号），去年以来，召开5次法制审核会，4次集体讨论会，审议案件28件。
规范化推进医保基金监管执法工作。一是凝聚监管合力。定期开展跨部门“双随机、一公开”抽查，通过市县联动的方式，在系统平台随机抽取27家民营医疗机构，会同卫生健康、市场监管等部门，按属地管理开展基金监管和稽核检查，提高日常监管规范化水平。二是落实省医保局《医疗保障经办机构内部控制管理规程（试行）》规定，开展对市医疗保险事业中心、各县（市、区）医疗保障局、度假区社保中心内控专项检查。对发现的各种问题及时督促整改。
全方位构建医保基金共治格局。压实医保基金监管各方责任，推动建立党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。一是加大部门共治力度。建立了由市法院、市检察院、市公安局等16个部门组成的医保基金监管联席会议制度，建立执法检查联动机制，畅通违法违规线索移交移送渠道，推动行刑衔接、行行衔接、行纪衔接。二是动员社会力量参与监管。健全社会监督员制度，重新聘请第一批社会监督员30名，推动形成共建共治的新格局。
吴广琳表示，下一步，市医保局将坚决扛牢维护医保基金安全的政治责任，不断提升常态化监管质效，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，切实增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。
持续推进医保基金监管转型，深入开展医保基金智能审核系统升级，按要求做好定点医疗机构事前提醒对接全覆盖，推动完善事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能审核和监控。
落细落实定点医药机构医保信用评价制度，对不同信用等级定点医药机构进行管理，将定点医药机构医保信用评价与“双随机、一公开”抽查相结合，合理确定、动态调整抽查比例和频次，实施差异化监管。
持续做好基金监管集中宣传月活动，发挥全市医保基金监管社会监督员作用，开展打击欺诈骗保宣传活动。四是深入实施医保反欺诈大数据监管国家级试点，加快推进大数据在医保基金监管应用，建立线上监管与现场监管有机结合的监管新模式，重点查处一批医保领域典型违法违规案例。
齐鲁晚报·齐鲁壹点客户端 陶春燕
