高危患者前来求助
近日，1位72岁高龄女性患者因体检发现双侧甲状腺结节来院就诊，由于自觉肿块有进行性增大，门诊查B超提示双侧甲状腺结节性病灶：TI-RADS 3类；双侧甲状旁腺区未见明显异常；双侧颈部未见明显异常肿大淋巴结。入院后患者行甲状腺增强CT示胸骨后巨大甲状腺肿，呈葫芦状，向纵隔延伸至气管隆突下方，考虑行传统颈部入路甲状腺切除手术难以做到根治，可能需胸腔镜辅助或胸骨正中劈开下行手术才能完整切除肿瘤。进一步行胸部增强MR示：上纵隔肿瘤性病变，起源于右侧甲状腺可能，倾向胸骨后甲状腺肿可能；双侧甲状腺结节，良性可能，考虑结节性甲状腺肿。患者完善检查后无明显手术禁忌症，但是患者胸部CT及胸部MR均提示患者部分气管向左偏移，且局部管腔狭窄，麻醉科术前探视及评估后认为，由于气管中段受压变形及移位，气管插管过程中可能会出现气管插管困难、失败、气管损伤穿孔，甚至是气管痉挛导致患者窒息和意外死亡，麻醉风险极高。
为充分术前准备和确保患者围术期安全，胸外科行政主任郑敏主任及其团队主持和组织相关科室专家对该患者展开了多学科协作治疗（Multiple Disciplinary Treatment，MDT），邀请了呼吸内科严谨主任、影像科朱才松主任、麻醉科裴东亮主任。专家们在讨论中各抒己见，讨论气氛热烈。
MDT讨论
针对以上病情，各位主任各抒己见，观点如下：
影像科 朱才松主任
根据患者病史及影像学特点，诊断上考虑为胸骨后巨大甲状腺可能性大，该病一般为良性疾病，患者平素呼吸系统症状不明显，CT及MRI虽然提示气管受压，但尚未造成严重狭窄及气管梗阻，应争取手术解除气管外压迫，故有手术指征，但是该肿瘤位置较低，并且肿大的甲状腺造成一定程度的气管受压移位，围术期手术风险较大，应该综合考虑手术风险，充分与家属沟通病情后进一步治疗。
麻醉科 裴东亮主任
患者为困难气道，麻醉后气管插管困难，极有可能出现无法插管，导致窒息死亡等意外出现，是否考虑行气管切开或放置气道支架后再行手术。
呼吸内科 严谨主任
患者考虑为胸骨后甲状腺肿，最佳治疗方案为手术，围手术期建议使用三联雾化，术前、中、后一天静脉甲强龙40mg qd等，防治气道痉挛。目前不建议放置气道支架，因为放置支架后，极易出现支架口肉芽组织生长导致再狭窄，解决不了根本问题，此例患者为良性疾病，虽然麻醉手术风险高，本着解决患者疾患之目的，还是建议尽可能手术切除为宜。
胸外科 徐烨主任
患者胸骨后巨大甲状腺肿，手术指征明确，虽然患者有气管受压偏移且狭窄，但患者目前无明显胸闷气促等呼吸系统症状，且气管狭窄位置位于常规气管切开处下方，气管切开效果不佳，目前不考虑先行气管切开。目前我科拟行胸腔镜辅助下胸骨后甲状腺切除，必要时予以胸骨劈开，确保肿瘤完整切除。
胸外科 郭清奎主任
患者为胸骨后甲状腺肿，手术指征明确，如果目前不采取手术治疗，肿瘤继续生长进一步对气管持续进行挤压，宛如一颗定时炸弹，随着时间推移，患者气管必将出现更加狭窄甚至梗阻及窒息死亡可能，我们已从疾病的特征、手术指征及其必要性、手术治疗方式及其相应麻醉手术风险与患者及家属进行了反复多次充分的沟通，包括围术期可能会出现气道痉挛、气管软化、气管塌陷、长期气管插管以及呼吸机辅助通气治疗，甚至是围术期意外死亡等严重并发症，同时强调告知患者及其家属治疗过程中可能还需要气管切开以及纤维支气管镜吸痰等有创操作及抢救等情况，患者及其家属表示知情和理解，经慎重考虑及商议后签字同意手术，并表示接受任何不良后果。
手术治疗
在认真仔细听取上述各位主任意见及确认患者及其家属有意愿有决心同意手术后，胸外科郑敏主任进行总结认为：患者目前胸骨后甲状腺肿诊断明确，虽然考虑为良性病变，但目前患者已出现气管受压表现，需考虑及时行手术切除，缓解气管受压，避免气管长期受压迫后出现气管软化、气道狭窄等情况出现，手术指征明确。虽然患者考虑为困难气道，可能出现气管插管困难，但目前患者无明显气道狭窄，遵照呼吸内科意见，予以患者激素治疗，预防气道痉挛后，可予以手术治疗。麻醉时，胸外科医生在场做好随时气管切开及胸骨劈开准备，必要时紧急行胸腔内气管插管准备。术前与患者家属充分沟通，告知围手术期存在的各种风险及麻醉、手术中存在的危险，取得患者家属充分理解。
术中顺利取出肿物
最终，患者顺利完成手术，术后恢复良好，无饮水呛咳、无声音嘶哑及甲状腺功能减退的症状及其他不适，切口愈合良好，顺利康复予以出院，门诊随访复诊时，患者对治疗效果非常满意
胸外科团队
近年来，上海市同仁医院胸外科致力于胸部微创技术的践行和应用，包括肺癌（肺结节）、食管癌、纵隔肿瘤、胸部创伤以及胸壁胸膜疾病等领域的胸腔镜手术的广泛开展，使广大前来我院就医的患者能减少痛苦、快速康复、获益明显。
专科门诊
每周一至周五全天
专家门诊
郑敏主任：每周二下午
徐烨副主任：每周三、周四下午
袁永刚副主任：每周四、周五上午
郭清奎副主任：每周一上午、周五下午
供稿：朱 辰、 郭清奎
审稿：郑 敏
校审：戴 云
