“可以在家门口的社区卫生服务中心做手术吗？”“CT检查一定得去大医院吗？”“社区配药能否再丰富些？”近年来，随着基层卫生能力建设不断夯实，社区卫生服务中心对居民健康的保障作用进一步凸显。但与此同时，多样化的健康需求，也对社区卫生服务中心的能力提出了新的挑战。

目前，上海已建成“横向到边、纵向到底”社区卫生服务网络，为市民提供便捷的基本诊疗、基本公卫、康复护理、健康管理等服务。但多位政协委员调研后发现，社区卫生服务中心的能力水平，与居民的实际需求和期望仍存在较大差距，需要在硬件设施、医疗服务、人员配置等方面进一步优化。

最近，委员的建议得到了市卫健委的积极答复：上海将进一步加强社区卫生服务机构的规划建设、设备配置和能力提升，更好满足居民“家门口”的卫生健康服务需求。此外，市政府办公厅近期印发了《关于进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案》（以下简称《实施方案》），进一步提升社区卫生服务能力。

因地制宜开展建设

数据显示，目前上海共有249家社区卫生服务中心，开放床位1.5万张，年门诊量约7000万人次，虽然需求量很大，但不同社区卫生服务中心的基础设施条件存在较大差异。市政协委员余梅调研后发现，以服务面积为例，全市社区万人口平均业务用房面积627平方米，单个社区卫生服务中心，规模大的2万余平方米，规模小的仅1000多平方米，发展并不均衡。

“社区卫生服务中心如果没有足够有效的建筑面积和功能区域，开展业务就会受到很多制约。”华漕社区卫生服务中心副主任陈斌向记者坦言，由于建筑陈旧、面积受限等客观因素限制，其所在的社区卫生服务中心的一处分中心，就存在功能设置和当前业务要求并不吻合的情况。“由于场地限制，我们只能满足基本的全科门诊，如果想再开一些专家或专病门诊的话，就没有场地条件了，会更加拥挤。”

记者注意到，早在2020年，上海就印发了社区卫生服务机构功能与建设指导标准，明确社区卫生服务中心建筑面积标准不低于每千人80平方米， 建议达到每千人100平方米。服务人口少于5万的社区卫生服务中心，建筑面积最低不少于4000平方米，建议达到5000平方米以上。委员们调研发现，受疫情等因素影响，相关标准的落实情况仍有待完善。余梅建议，各区政府应结合区域特征情况，采取拓展面积、选址新建、增加执业点等方式进一步增加社区卫生服务中心服务面积。

受限的建筑面积也会进一步影响床位建设。许剑民等委员调研后发现，高度老龄化的社区需要大量的康复、护理等慢病床位，而目前社区卫生中心的长期护理床位普遍存在“一床难求，排队遥遥无期”的情况，甚至部分社区卫生服务中心未设置住院床位。虽然指导标准要求“新建社区卫生服务中心按1-1.5张/千人口标准设置床位，至少设置100张床位”，但“新建”中心数量非常有限，实际床位增长有限。

市卫健委表示，结合此次社区卫生服务能力提升，《实施方案》中提出，要加强人口导入区、国家和上海重点战略承载区、资源薄弱地区的社区卫生服务网络布点。按照城乡不同特点和人口规模结构，以落实功能和满足居民需求为目标，结合城市更新和“15分钟社区生活圈”建设，因地制宜开展社区卫生服务机构新建、迁建或改扩建。

医疗服务有待提升

今年全国两会期间，曾有委员提出，要进一步完善三级医疗诊疗体系，“不一定什么情况都要到大医院去挤兑，二级医疗和社区医疗资源却闲置。”本意是让市民更方便看病、看好病，却引起不少争议。居民有自己的顾虑和无奈：“如果在家门口就能看好病，何必费心费力跑去大医院？”在委员们看来，归根到底，是因为居民对社区卫生服务中心的医疗能力仍不够信任。

“最近几年，我们发现大医院的虹吸效应特别明显。”陈斌告诉记者，原则上来说，常见病和多发病完全可以在社区就诊，但很多普通病人被大医院的丰富的医疗资源吸引过去，客观上导致了社区就诊的病人进一步减少。“大医院是否愿意放弃这部分职能，也是需要考虑的问题，不同医院的功能定位需要更加明晰。”

在医务人员看来，有效解决分级诊疗存在的问题，仍要在服务能力上破题，药品是其中一个关键的基础因素。目前，社区的药品种类相对较少，如果复诊病人在社区配不到药，可能就得花一天时间专门跑去三级医院，仅仅为了配一次药。在实际就诊中，医生还遇到过这样的尴尬：明明是两款药效差不多的药，仅仅因为社区卫生服务中心所能配的药与三级医院配的药不是同一个牌子，导致居民不信任，仍要跑到大医院去配药。

诊疗能力也是能否吸引居民就诊的一个关键因素。许剑民等委员调研了解到，由地段医院改制为社区卫生服务中心后，因缺乏相关专业人员、设备等软硬件原因，社区卫生服务中心诊疗能力较前下降明显。有的中心原来可开展外科手术（含日间手术）、胃肠镜检查等，改制后取消了胃肠镜室和手术室，各区虽建设有临检中心部分拓展了检验项目，但在强调时效的临床工作中帮助有限。委员们建议，应进一步完善现有医联体，让二三级医院和社区卫生服务中心实现医务人员的上下联动，使医联体之间病院能够按照疾病诊疗实际需要无障碍转诊，进一步提高社区医生诊疗水平。

对此，市卫健委介绍，围绕医疗服务能力的提升，近期正在牵头制定社区卫生服务中心基本病种目录，探索上下联动的社区医务人员定期赴上级医院进修、上级医疗机构医务人员职称晋升前到基层服务等方面的机制，部分有条件的社区卫生服务中心也在探索开展门诊小手术，拓展服务项目。《实施方案》也提出了探索建立医联体内上下衔接的用药机制，进一步满足社区居民“家门口”的就医配药需求。

诊疗能力与硬件设施配置紧密相关。据介绍，《实施方案》已明确，要加强社区检查检验设备配置，提供心电、影像、检验、超声等服务，加快推进除颤仪、心电监护仪、雾化仪、简易肺功能仪、供氧、中医诊疗等必备医疗设备配置，有条件的社区可配置无创呼吸机、CT等设备。以CT检查为例，截至目前，全市已有78家社区卫生服务中心配置CT，其中嘉定、闵行等区实现了社区卫生服务中心CT配置全覆盖，另有浦东新区、松江区、徐汇区等也在加紧进行社区卫生服务中心硬件改造，加快推动有条件的中心配备CT。

探索改革薪酬体系

在诸多制约社区卫生服务中心发展的瓶颈问题中，人才队伍因素占相当比例。刘艳委员调研发现，目前，本市各级医疗机构卫生专业技术人员呈现“头重脚轻”布局，全市各类卫生专业技术人员达24万人，其中社区卫生服务中心仅占2.4万人，却承担了全市三分之一的门诊业务量。另一方面，不少社区卫生服务机构仍存在人力不足的情况，民革上海市委在一份提案中指出，在每万名常住人口拥有的全科医生数量上，有的区平均达到近乎5名，有的区勉强超过3名；有的机构高达7名，有的机构勉强达到2名。

人员的紧缺也导致社区卫生服务中心在开拓更多元丰富的业务时往往“有心无力”。陈斌坦言：“现在居民对口腔、康复以及五官科的诊疗需求越来越大，站在社区角度，我们也希望把这些科室开起来，满足居民更多的需求。但一方面专业医师本来培养得就少，另一方面以社区的条件很难吸引他们过来，一些远郊的社区卫生服务中心连这些科室都开不出来。”

收入水平较低是难以吸引更多医疗人才的重要因素。余梅调研发现，与二三级医疗机构相比，基层医疗机构医务人员收入较低，税前年收入平均水平在12-15万元，收入与付出很难成正比，受职业发展等客观因素限制，人员招录较为困难。建议打破事业单位绩效水平线的限制，按照实际服务量和工作强度、工作付出等，重新核定社区卫生服务中心医护人员编制和收入水平，进一步拓宽医疗机构医护人员职业发展道路，吸引更多优秀医护人才到社区卫生服务中心工作。

“特别是稀缺学科人才，他们本身的选择就很多，一个口腔医师在社会办的诊所中，一年收入可能达到五六十万以上，社区给他十几二十万是招不到的。”陈斌建议，在体制上进行一些突破，对于重点学科人才，在收入方面适当倾斜。民革上海市委在提案中建议，尝试推行事业编基本岗位+合同岗编绩效岗位双体制，绩效岗位可根据需求设岗；以上门服务和在线服务为重点，探索合理的服务价格和薪酬机制，激发和促进全科医生参与医养结合服务的工作积极性。

刘惠莉等委员则建议，在使基层机构绩效工资总量与当地综合医院的绩效相衔接的同时，着重培养优秀的专业技能人才，如医疗设备操作人员、大型设备检测数据分析人才、老年疾病的专业护理人才等，形成具有社区卫生机构特色的、专业化的人才队伍，提升社区卫生服务机构的服务能力。

市卫健委表示，后续将加强对各区卫生健康委和社区卫生服务中心指导，在核定的绩效工资总量内，内部绩效分配根据考核结果向一线岗位医务人员倾斜，以进一步体现医务人员的技术劳务价值，发挥好薪酬分配的激励导向作用。