“特定住院自费医疗费用保险金”免赔额由2万元优化至1.6万元，特药目录新增拓益、因他瑞、汉斯状、安尼克4种上海地产药品……日前，“沪惠保”又传来好消息：在上海市医保局指导、上海银保监局监督下，“沪惠保”共保体对2022版产品保障方案进行优化升级，并将对历史赔案进行追溯增赔。

当前，市医保局正积极推进主题教育，在全市医保系统大兴调查研究，更好推动上海医疗保障事业高质量发展。如何贯彻落实习近平总书记的重要论述，更好统筹做好保障改善民生、同时助力产业发展？“沪惠保”的成长史，正是一个缩影。

直奔问题，精心设计调研课题

医疗保障工作关系民生，连接民心。主题教育开展以来，市医保局党组通过专题学习等形式全面加强理论武装，引导党员干部系统掌握习近平新时代中国特色社会主义思想的基本观点、科学体系，坚持好、运用好贯穿其中的立场观点方法，从而自觉用这一思想指导医保改革发展各项工作。

同时，市医保局大兴调查研究之风，努力将调研成果转化为解决问题、促进发展的实际行动。4月中旬，领导班子成员个人调研方案和各处室、单位课题的调研方案全部形成。选题严格对照中央和市委大兴调查研究方案中确定的12个方面主要内容，涵盖职工医保门诊共济、医保支付方式改革、医保数字赋能等多个业务模块。

“调查研究要直奔问题去。”围绕调查研究，市医保局各级领导干部形成共识，即要突出问题意识，全面系统梳理调研发现的问题、推动发展遇到的问题、群众和企业反映强烈的问题，结合巡视、审计监督发现的问题，民主生活会、大走访、大排查中发现的问题，以解决问题为根本目的，精心设计调研课题内容。

比如，部分临床价值突出但价格昂贵的创新药械“用不到、买不起”，既压在老百姓心头，也阻碍了创新药械企业的发展。在创新药临床使用、基本医保谈判准入和支付、加大商业健康险支付力度等方面，不少创新药械企业都呼吁进一步优化。为了回应这些呼声，市医保局将“引导支持商业健康险创新发展，助力生物医药产业发展，减轻市民就医负担”列为此次大兴调查研究的选题之一，目前正由局领导牵头开展集中调研。

拓宽群众受益，也助力药械创新

支持创新药械发展，为什么要把重心落在商业健康险上？市医保局相关负责人解释，促进商业健康保险发展，能够对创新药械形成由基本医疗保险、商业健康保险、补充医疗保险和个人等多方共担的多元支付机制，通过完善后端支付机制，稳定前端产业市场预期，在降低群众看病就医负担的同时，促进生物医药产业创新发展。 

“从现状看，虽然我市商业健康保险在过去15年里长期保持25%以上的高增长率，但总体规模仍然较小。”这位负责人指出，产品不够丰富多元、市民群众信任度不足等都是造成这一现象的原因。

以问题导向指引调研方向，市医保局积极回应群众和企业呼声，正指导共保体完成2023版“沪惠保”产品优化方案设计，进一步提升“沪惠保”市场欢迎度、参保率和资金体量，支持覆盖更多创新药械，助力本市医药产业创新发展。据悉，即将出炉的“沪惠保2023版”将进一步拓宽受益人群和保障范围。

除了“沪惠保”，市医保局还将支持开发多层次的商业健康保险产品，推动商业健康保险与基本医保协同发展；提升医保数据治理和利用水平，在确保数据安全的前提下，加强医保数据共享，协助共保体开展产品设计和定价精算，支持商业保险长远健康发展。

此外，完善基本医保支持政策也是推动生物医药产业发展的重要抓手。比如，加快新项目和新器械准入，对首次临床应用的新技术，准予收费立项后，其他医院只需备案即可进行收费，对纳入国家或上海市创新医疗器械特别审查程序、上海市生物医药“新优药械”目录的可另收费医疗器械注册上市产品，企业可直接申请调整目录。市医保局将立足地方事权，继续在创新药械的合理定价、项目准入、及时纳保、及时入院等方面持续优化，促进创新药械应用。

“开展调研，既要关注具有典型性、代表性的调研对象，也要特别关注‘沉默的少数’，转换角色、走进群众，回应群众关切。”市医保局相关负责人表示，要切实把主题教育各项部署落到实处，推动医保事业高质量发展，以惠民便民新实效检验主题教育成果。