1月13日，春节临近，贵州一个乡村的赶集日上，人们纷纷出来采购年货，街上的人拥挤得好像三年前。

乡镇一级医疗机构的战场已近尾声，但这并不意味着患者们真的挺过了这个冬天。与此同时，县级医疗机构正在进入重症治疗的高位平台期。“70%的患者来自乡镇”“我们现在的病人基本都是乡镇的”，多位县级医院内科主任发现，他们正在成为基层医疗最关键的受力点。

这是一场基层与奥密克戎的交手。走访了河南、贵州、安徽、甘肃四地的县乡镇后，我们发现，基层医疗面临的复杂土壤，与疫情的冲击交织成一张细密之网，人们或多或少陷入网中。

但每一个环节上的人都尝试发挥自己的力量，将患者从这细密之网中打捞出来。

有县医院在短时间开出了“内二科”，呼吸科主任带领医护人员一字一句研读诊疗方案，把“俯卧位通气”等专家推荐的治疗方法运用在患者身上；部分地区下乡摸排重症，及时发现有倾向的患者，转入县级医院治疗；有的乡镇开始免费发放健康包，包括布洛芬、口罩、抗原等必需品；部分地区的乡镇卫生院，添置了新的CT机，药房也有了阿兹夫定。

冲击之外，一些有益于基层医疗的意识生长出来。在原本的医疗体系中，县城医院的地位仿佛在夹层中——重症患者转移市区省会，轻症患者选择乡镇卫生院，但新冠这场“大考”改变了许多人的想法。而当患者顺利出院时，一份信心也在基层医护的心里种了下来。

1月13日，贵州一村镇，村医通过窗户确认独居老人是否在家。 夏杰艺 摄

冲击：这个病跟以往的认知有区别

“懵了。”这是卢方面对大量涌来的病人时唯一的想法。

卢方是安徽亳州一处乡镇卫生院的护士。过去三年，新冠病毒对他们而言意味着定期的核酸检测、出门时的口罩和培训中的消杀、抗原检测等防护工作，但几乎没有人真正直面过它。

“警惕性都放松了。我们确实小看这个病毒了。”甘肃庆阳一所医院的医务科长表示，这种轻视源于自身接触奥密克戎感染者的经验。2022年8月，这所医院接收了从县城转来的11名感染者，“这些病人转进来几乎没有做过任何治疗，太轻了。”

由于没有实际经验，等到真正到来之后，他们才发现跟以往的认知有一定区别。

最先告急的是药物。退烧药、止咳药、抗生素和抗病毒药被列为“四类药品”，基层医疗机构的库存极少。卢方所在的卫生院，服务范围包括近七万居民，感染潮抵达后，卫生院迎来整整一周的断药期。

“完全没药的那几天，我跟他们讲这个病要多喝水，增强免疫力，自己就扛过去了。”卢方的女儿在国外读书的时候感染过新冠，当时她焦虑得整晚睡不好。用这个例子来安慰患者，做一点辅助工作，是这个从业20年、经验丰富的“老护士”唯一能做的事。

和许多地方一样，从12月13、14日开始，甘肃一家乡镇卫生院也经历了十多天没有退烧药的日子。没有药的情况下，卫生院购置了一台中药煎药机，24小时熬制“甘肃方剂”，一周多时间，熬制了2000多副中药。

袁会军是当地一家药店的经营者，过去三年，他从没有接触过新冠病人，“四类药品”售出时需要严格上报，所以他的药店并没有过多储备。

起初，还有村民来购药并寄给城市的家人。很快，袁会军不得不做出限制，必须有症状才卖药，“大家都有病了，我不能再让人把药品邮出去了。”布洛芬、安乃近、扑热息痛这些药物每个人只给6-10片，“最多两三天的量。”有一天他竟然接待了约150个顾客。

镇政府的工作人员来袁会军的药店统计过两次所需要的药品，“运不来，镇政府也没办法。”

冬至时，在镇里开了30年药店的袁会军头一回因为没药关店了，那时他已经感染新冠3天，药店里酒精、温度计也断货了。

1月14日，甘肃庆阳市某医院，一位老人坐在呼吸科病房的床上。 王倩  摄

高峰期：“每个科都是呼吸科”

12月中旬，河南东部地区迎来了感染高峰。位于河南东部一所县城下属有12个镇、12个乡，覆盖常住人口120万人，但其县医院只是一家二级乙等医院，医疗资源甚至不如很多大城市的社区医院。

患者数量远超县医院的承载量，原本只有6张床位的急诊输液室增设了两排座椅，又征用了医生办公室、挪来库房内落灰的轮椅，硬是拼凑出30多个座位。

河南某县医院急诊外新增的输液位。 牛益彤 摄

“这还要靠抢呢”，从附近村落赶来的62岁患者李香兰说。这天她起晚了，没抢到输液室的床铺，只能坐在急诊门口加设的轮椅上。偶尔有人打开急诊的大门，冷风吹过，她急促地咳嗽。“想进去（输液室），得时刻盯着人走！”她等了3天也没有老人挪窝，竞争者却越来越多。

由于病房没有空床，医院在12月下旬增设了临时住院部，但很快又住满了，走廊里也全都是床，每张床上都是一位裹着厚厚衣服棉被的老年人。以往没人注意的楼梯死角，成为陪床家属的“休息室”。

“都是乡镇的，来不及去市区，（病情）比较复杂的暂时放走廊了，没那么危急的都不敢收，床位不够。”走廊旁边耳鼻喉科诊室的医生解释道。

河南某县医院的临时住院部，走廊住满了加床的患者。 牛益彤  摄

理想状态下，基层医疗机构只需要治疗轻中症患者，重症患者则由更高一级的省市级医院负责，从低到高，层层分流。但实际上，不少县医院都开始分担重症压力。

贵州南部一所县医院内科主任陈志清记得，感染潮初期，她只需将重症尽快转往上级医院，但后来，省市级医院都“盛不下了”，高处池子的水流下来，这所本来连呼吸机都没有的二甲医院，也要“赶鸭子上架”，治疗新冠重型甚至危重型患者。

医院紧急进了3台呼吸机，每台呼吸机前都排了三四个病人，内科从30张加到52张床，ICU床位也从个位数加到十位数。这是三年来她最忙碌的一个冬天，一天能接50个电话，几乎都是叫她去会诊或找她要床位的。

由于内科爆满，多出来的病人住进了外科、妇科、骨科、康复科……“全院一张床”，现在整个医院都在她的巡查范围之内。除了治疗、写病历等常规工作，她还多出来另一项重要任务——给所有科室的医护培训内科知识，指导他们治疗轻中型患者。

“每个科都是呼吸科。”甘肃东部一家三级乙类综合医院的泌尿科护士长张茜总结道。自新冠感染高峰以来，医院各科都要接收新冠病人按照国家公布的治疗指南用药，“如果遇上比较复杂的情况，我们再请呼吸科医生会诊。”

重症平台期：县医院挑大梁，乡镇逐步退场

1月上旬，乡镇一级医疗机构的战场已近尾声。贵州一所大型乡镇卫生院，高峰时急诊曾一天接治119位病人，但现在候诊大厅的队伍不超过3人。“急诊基本上回归常态了。内科和外科也住满了病人，但总体上病情比较稳定，吃吃药输输液，多休息一下就可以回家了。”内科医生表示，由于条件有限，目前主要工作就是治疗轻中症的住院患者。

与此同时，县级医疗机构正在进入重症治疗的高位平台期。“对于一些有基础疾病的人群而言，新冠的损害是慢慢显现出来的，所以高峰之后，这些患者还在源源不断地涌进来，目前没有明显回落的迹象。”田广是贵州龙里县人民医院的呼吸科主任，他判断，这样的高强度工作可能还会持续一个月。

谈话时，他接到一个给新进来的重症患者要床位的电话，“4楼好像还有一个位子，刚刚腾出来，我帮你打电话问问。”他紧接着打给另一个人，“啊？已经没了？”龙里县医院总共接近500张床，30%-40%都是呼吸科的患者，这个比例还在不断增加。

田广分析，乡镇的重症比例更高或许和乡村留守老人多有关。“因为没人照看，很多病人发现症状的时候已经比较晚了，不像县城的患者能在早期被控制住。”另外，经济条件也限制着患者的救治，他注意到，放弃治疗的家属，往往来自乡镇一级。

相邻一所县城中医院的内科医生认为，这是因为当地乡镇有合并基础性疾病的老人更多，“村里头的人不太有健康管理的意识。根据我们县里之前的调研，乡镇有糖尿病、高血压、痛风的患者比例比县城还高。”

重症救治步入持久战，县级医护承担了极大的精神压力。“没有治疗经验，也没有治疗手段。”县级医院内科主任陈志清总结现在的战况。

她记得有一个“神通广大的病人”拿到了辉瑞生产的新冠特效药，向她咨询如何使用，“我都是第一次摸到。很多治疗手段我们都没有，有些小分子抗病毒药物、免疫制剂、糖皮质激素，我都只在指南上看过，没有机会在病人身上使用。”关于它的效果和使用方法，她知道的并不比患者多。

一切都是从零开始。田广还记得自己在12月下旬刚接手的第一波重症患者，其中包括院长的父亲，“把他的家人，一个危重型患者，交给了完全没有治疗过重症的我。”

床位、设备、药物的问题在一点点缓解。近日，田广所在的医院利用将空置的一层楼改造成“内二科”，从而增加了30张床位。“我们从各科抽调了9个护士，4个医生来管理，相当于临时建立了一个新科室。”接下来他们打算继续增加至50张床位，还申请采购5台高能量吸氧车，以及8-10台雾化器。新冠特效药阿兹夫定也出现在了药房里。

可摆在眼前的问题是，一线医护人员都已经进入了疲劳作战的状态。田广科室里有三名医生都出现了肺部感染的症状。而陈志清由于一直没能得到休息，常感觉胸闷气短，1月11日早晨，她的血氧饱和度指数一度掉到90。

看到指数后她没吭声，最终平静地摘下指夹，选择忽视这一警报。

1月13日，贵州龙里县医院医生和村医一起入户排查重点人群。 夏杰艺 摄

余波：基层医疗的变与不变

春节，本就是内科负担较重的时期，“冬春季节会有更多呼吸道、消化道病人，以往这个时候我们都需要预约住院的。”陈志清很难为自己和同事找到休息的空隙。而田广担心的是，春节前的返乡潮会带来不同的毒株，导致第二波高峰，让这场战争更加绵长。

1月3日，国务院联防联控机制综合组发布《关于做好新冠重点人群动态服务和“关口前移”工作的通知》，要求按照服务人口15%-20%的标准为基层医疗卫生机构配齐配足新冠病毒感染对症治疗的中成药、退热药等，并为基层医疗卫生机构、养老机构配备数量适宜的氧气袋、氧气瓶以及制氧机等设备。

但现实是，各县医院仍然需要按片开药，以控制库存，“小分子药物还是不够，目前阿兹夫定还剩七八十盒，不能兼顾各科加起来近两百名患者。”田广补充。

“药品还是不充足，你要啥药，基本上啥药就没有，同一类药只要有就行。”1月13日，药店店主袁会军接受记者采访时说。在他看来，虽然所在乡镇新冠感染高峰已过，但布洛芬这类退烧药依然是紧俏货，医药公司配送时会限制送货数量。但他也理解这种限制，“四类药品，我想要100盒，医药公司可能给我10盒或者20盒，如果都给我这个镇，那下一个乡镇就没有了。”

他所在的甘肃庆阳乡镇地区，药品价格上涨得厉害。“价格非常离谱，涨价3倍-5倍的药品比较多。一瓶0.1g×100片的布洛芬，原来批发价2.6元，现在最高批发价18.7元。“相比城市，农村对于药品的价格更加敏感。药品进价上浮，面对村民的疑问，袁会军不得不把发票摆在柜台上来。原来8块钱20小包的板蓝根，进价成了16块，他让对方看着给，来人撇下20元走了。

国家卫生健康委基层卫生健康司司长聂春雷1月7日表示，缺药的问题是近期老百姓比较关注的一个问题，“农村地区存在药品、医疗物资短缺的问题，原因是个别药品由于产能不足供不应求，更多的问题是前期一些地方由于准备不充分，疫情高峰一来，药品一时供不上。还有一些是供需双方信息不太通畅，采购药品不能及时配送到位，物流现在不能及时到达，可能造成药品短缺。”

采访中，许多基层医护人员表达了反思，基层获得资源的时间都相对滞后。疫情还没有结束，或许还会迎来第二甚至第三波感染潮，做好基层医疗建设，对于县乡镇未来至关重要。

1月14日，甘肃镇原县第一人民医院一天出院了100多个病人，对这座县级医院而言，可谓是个好消息。从高峰时出院和入院人数严重不平衡，到逐渐持平，再到现在出院人数越来越多。临近春节，医院医务科主任李晓彬推测，腊月二十八日之前出院病人还会增加。

1月16日，甘肃镇原县第一人民医院CT室门前。 王倩

冲击之外，一些有益于基层医疗的意识生长出来。在原本的医疗体系中，县城医院的地位仿佛在夹层中——重症患者转移市区省会，轻症患者选择乡镇卫生院，但新冠这场“大考”改变了许多人的想法。

亳州镇上卫生院的CT室变得热闹起来，现在，这个镇级卫生院一天要拍上150张CT，“基本上都是感染了，要来看看自己的情况。”卢方说，就在一个月前，拍CT还是医生用以诊断的辅助手段，还有来看“咳嗽”的患者觉得太麻烦。“但后来他们慢慢也看到，发现得太迟，有的老人就去世了，所以来了基本上都会主动要求拍个片。”

来做身体检查的成年人也变多了。在新冠病毒出现之前，这个卫生院最热闹的时候之一就是给孩子们做体检的时候。现在 ，成年人们也加入了这一队列。“走过这一趟，大家或多或少还是想看看自己的健康状况。”

而贵州在1月11日发布的《关于做好”百千万“五级医务人员进基层强能力工作提示》中要求，市县医院要做好巡诊乡镇的任务。1月13日记者采访时，多家县医院医护人员正在下乡排查。

这一举措的好处在于，发现重症后可通过“绿色通道”优先送往县医院治疗，不必层层上报。其中一个镇在排查三天后发现了三名有转重症倾向的患者，据医生介绍，“有一个已送往县医院，还有两个正在观察中，摸排还在继续”。

一位当地乡村卫生室的医生告诉记者，最近说服村民购买新农合医疗保险更容易了。“新农合每年交350元，交一年管一年，往年村民总是不愿意交，觉得万一没生病就吃亏了。这次新冠大家都得了病，知道了交保费的重要性，做起工作来比从前容易多了。”

在一个离县城50公里的贵州村寨，村民们收到了政府发放的“防疫健康包”，里面有布洛芬、连花清瘟、口罩等必需品。村医表示，虽然这里已经基本度过了感染期，“但有总归还是好的。”

基层医疗不会一夜之间改变，这里的土壤需要长期的滋养。在跟随村医和县医院医生走访入户的过程中，我们看见，还有许多东西顽固地留在这里。比如一位有严重支气管炎、感染后一直在剧烈咳嗽的患者，不听家人和村医的劝告，非要上山砍柴，只因为“他坐不住”；有时候，即使判断出对方有重症倾向，老人和家属也未必愿意前往医院治疗，“怕在外头落土”；而另一位92岁的老人由于长期患类风湿性关节炎，手指顶端肥大变形，指夹血氧仪测了十根指头仍然无法测出他的血氧饱和度指数，但村医没有更好的仪器来检测。

这是乡镇医疗的常态。他只好观察了一下老人的脸色，听他的声音中气足不足，“身体应该还不错。”