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“沪惠保”与其他商业医疗保险冲突吗?能否重叠报销理赔?
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来源:上观新闻 作者:车佳楠 2021-05-09 18:20
摘要:沪惠保适用于费用补偿原则。

市民秦先生问:

我在“沪惠保”的产品说明书上看到,沪惠保与其他商业医疗保险的关系是这样描述的:可以和其他商业险形成医疗保障组合,适用于费用补偿原则,保险公司在保险责任范围内承担保险责任。但若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿,保险公司按照保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗费用余额中的较小者给付保险金。

请问,我需要向沪惠保提供什么理赔的证明材料?保险金给付上的“较小者”表述又如何理解?如何快速判断住院发票上的沪惠保报销范围?


为此,记者咨询了沪惠保有关承保公司找到了答案。

沪惠保理赔原则与其他商业保险理赔原则一致,被保险人应提供在第三方理赔的所有理赔证明材料。以特定住院自费医疗费用保险金为例,被保险人需提供以下材料:(1)医保实时结算的,提供医院出具的医疗费用收费票据;(2)未实时医保结算的,提供医保结算单原件和医疗费用收费票据复印件;(3)出院记录或出院小结、费用明细清单;(4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;(5)被保险人身份证(若被保险人是未成年人,需同时提供监护人身份证件、关系证明);(6)受益人身份证、银行卡复印件。

如何理解沪惠保和其他商业险形成医疗保障组合时,产品说明书上提到理赔“适用于医疗保险费用补偿……较小者”的描述?举个例子,一位非既往症市民在参保年度内住院,发生了40万元的医疗费用。其中,医保范围内30万元,医保范围外10万元(假定全部属于沪惠保报销范围的自费项目)。假如其购买的商业医疗保险可以理赔自费费用中的7万元,市民可以先向商业保险机构申请报销7万元自费项目,也可以向沪惠保共保体优先申请报销。假如市民先通过商业保险进行赔付,那么剩下的3万元就是“较小者”。再依据沪惠保的报销规则理赔,即除去2万元免赔额度之后的费用中赔付70%,即(3-2)×70%=0.7万。

与工会的互助保障项目保障“医保范围内”的自负费用不同,沪惠保保障的是“医保范围外”的自费费用,例如住院期间发生的经上海基本医保结算的票据中列明的,自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费。对于一些住院发票上出现的“个人自负”和“分类自负”部分的医疗费用,都属于本市基本医疗保险范围内,因而不在沪惠保保障范围内。

栏目主编:毛锦伟 文字编辑:车佳楠
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