今天下午，在“推动长三角医保一体化发展论坛”，上海市政府副秘书长顾洪辉作了“长三角地区医保一体化发展的总体目标与工作进展”的主旨演讲。

去年在三省一市医保部门的积极努力下，长三角地区异地就医门诊费用直接结算试点于9月推出。2019年4月18日，又召开了长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算工作推进会。“这项工作切口虽小，意义重大，落实了国家战略，顺应了民意，顺应了群众对美好生活的需求，推进长三角一体化发展国家战略成果让人民共享。” 顾洪辉说。

长三角异地就医门诊直接结算是现实需求

长三角异地就医门诊费用直接结算试点是服务国家战略的重要抓手。顾洪辉说，以试点为突破，推动长三角地区医保一体化发展，是落实习近平总书记重要指示精神的重要抓手。医保是重要的公共服务和民生工程，与2017年推进的住院异地结算相比，门诊异地结算更为复杂、受益面更广，与长三角群众关系也更为紧密，老百姓获得更强。可以说，这是经济社会发展和民生领域一项重大制度创新，为落实长三角一体化发展战略率先走出一条路子。

 长三角异地就医门诊费用直接结算试点是保障改善民生的重要内容。“随着人民群众生活水平提高、交通网络迅速发展，长三角城市间人员交流及异地工作、生活、旅游越来越频繁，对医疗有着共同需求。”顾洪辉表示，一方面，上海作为全国医疗高地，门急诊服务总量保持高水平，去年全市医疗机构门急诊总量2.6亿人次、出院总量447.33万人次，其中外地病人占比分别为14.17%、29.25%。医疗卫生是上海服务品牌亮点，上海三级医院收治外地就医患者最多，居患者异地就医流入地首位，在全国范围异地就医流入总人数中占比19.93%。异地来沪就医人员中超过一半来自苏、浙、皖。

 另一方面，长三角作为上海居民和苏、浙、皖三省之间最重要的旅游客源地，以及越来越多三省一市居民选择在长三角各城市之间工作、生活，对异地就医门诊直接结算有着现实的需求。当然从政策设计上，我们设定在需求最迫切的四类重点人员，即异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员，优先纳入试点范围，同时要求当地做好备案。尤其针对异地转诊，有效结合了分级诊疗要求，既防止医疗资源滥用，又切实让优质医疗资源用于保障急需必需。

 长三角异地就医门诊费用直接结算试点是推动医保改革发展的重要动力。顾洪辉说，针对跨省异地就医链条长、范围广，尤其是破解群众跨省就医“跑腿”报销难、“垫支”负担重问题，有利于促进医保数据、流程、财务、管理和服务等多方面的统一规范；通过试点探索，也能为全国范围异地就医直接结算提供借鉴。

从烧“一壶水”开始，逐渐让“一池水”沸腾起来

推进长三角异地就医门诊费用直接结算试点取得了初步成效。经过一年多努力，截至10月底，长三角门诊直接结算总量累计达40.38万人次，涉及医疗总费用8859.08 万元。随着覆盖面不断扩大，知晓度不断上升，结算量还将稳步增长。

“这是一项创新性的工作，这是一项涉及全社会公众利益的工作，这也是一项对医保部门、医疗机构来说刀刃向内的改革。” 顾洪辉说，三省一市切实统一思想认识，积极审慎有序推进。这当中方法论很重要，我们采取循序渐进、积小胜为大胜的策略，确保了试点顺利推进，提前实现了预期目标。

 试点总体可划分为三个阶段：第一批试点探索阶段（去年9月到今年4月18日推进会前）优先考虑管理基础较好、医保门诊报销模式相对接近的“1+8”市级统筹区（“1”即上海，“8”即江苏南通、盐城、徐州，浙江省本级、嘉兴、宁波，安徽滁州、马鞍山）开展首批试点，实现平稳起步；第二批试点扩围阶段（4月18日到6月12日推进会前），江苏、浙江两省所有市级统筹区全覆盖纳入，安徽具备条件的4个市级统筹区联网，上海主要医疗机构全部纳入；第三批增效阶段（6月12日到9月25日总结会前），安徽剩余市级统筹区实现全覆盖，上海设有门诊的公立医疗机构全部纳入，实现了一年时间全覆盖目标。

 “过程中我们抓好‘三个度'.” 顾洪辉说。一是覆盖度。目前，异地门诊结算已覆盖长三角全部41个城市，联网医疗机构达到3800余家。长三角居民都可以带着医保卡实现住院和门诊直接结算、实时报销，为群众看病就医真正提供了方便。

二是便捷度。与住院结算相比，异地门诊直接结算数量大、频次高，要求结算响应速度快，还要确保异地结算时医保基金安全可控。上海牵头开发了长三角异地门诊直接结算信息平台，采用“就医地目录、参保地政策”的异地支付模式，与各城市几千家医院信息系统兼容，所有上传数据有了共同标准。通过三省一市坚持推进互联互通，让信息“多跑路”、百姓少跑腿，给患者带来了更多便利。

 三是共享度。从现实意义讲，解决了长三角地区异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊四类重点人员的现实需要和后顾之忧，释放出一体化发展带来的“民生红利”。从长远看，依托试点，促进长三角人才、要素自由流动，释放出高质量发展的新动能，汇聚起区域发展整体竞争力。同时，通过异地结算便利化，长三角地区正逐步建立有序的分级诊疗体系，就医流向更有序，医疗服务体系更为规范，推动了医改不断深化。有媒体评价称，通过门诊直接结算，从烧“一壶水”开始，逐渐让“一池水”沸腾起来。

 顾洪辉说，作为试点探索，工作中还存在一些需要完善的地方，包括：医疗机构范围还有待进一步扩大，费用清算环节有待进一步简化；各地医保目录和待遇等有待进一步协同，医疗费用不合理增长的防控还有待进一步加强等，这些都有待通过深化试点逐步完善。

在长三角医保信息共享、经办一体上下更大功夫

 改革创新需要突破现有利益格局，突破制度的藩篱，加强领导最为关键。顾洪辉说，开展长三角异地就医门诊费用直接结算试点，是三省一市经过通盘谋划、审慎考虑、共同决策提出的，三省一市主要领导亲自关心、亲自推动。三省一市主要领导多次听取情况汇报，对下一步试点工作提出明确要求。国家医保局积极指导试点推进，把试点纳入国家医保局2019年异地就医重点工作。各省政府分管领导积极谋划、全力抓推进。三省一市人大领导对试点工作始终给予热情的关心和支持。

 省市协同是基础。顾洪辉表示，一体化首先要思想上有共识、工作中有协同。试点之所以能顺利推进，离不开三省一市之间高效协同、紧密配合。江苏省主动作为，重在抓流程规范、信息系统、定点布局、服务提升，为实现门诊多层次医疗待遇直接结算迈出关键一步。浙江省结合医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革，强化协同推进、组建省市运维团队，确保联网结算顺利实施。安徽省形成全省一体的运行管理体制，实现循序渐进、规范便捷、有序就医。上海市牵头开发了长三角异地门诊直接结算信息平台，为三省一市之间互联互通提供了关键支撑。

“我们感到，试点涉及老百姓千家万户的切身利益，再小也是大事，必须要下绣花功夫。” 顾洪辉说，针对备案及转诊服务这一长三角群众异地就医碰到的现实问题，不断改进经办服务，让长三角居民只要在所在地区医保中心或社区事务中心办妥异地备案手续，就能在开通异地门诊的医院使用医保卡直接结算，也可通过“一网通办”“随申办市民云”APP等线上办理。今年5月，包括“异地就医备案”在内2项医保服务事项，纳入长三角政务服务“一网通办”首批开通事项，长三角居民办理异地就医登记备案只需提交网上申请，不用来回奔波，符合条件就可即时办理完成。

 顾洪辉说，我们将围绕医保一体化发展，坚持问题导向、目标导向、效果导向，在长三角医保信息共享、经办一体上下更大功夫，为长三角群众带来更多获得感和幸福感！